De seneste måneder har jeg arbejdet på et projekt om vaccinationsetik
betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har fokuseret på problemet med, at alt
for mange forældre vælger ikke at vaccinere deres børn mod de mest
almindelige børnesygdomme. I første indlæg fokuserede jeg på spørgsmålet om hvorfor faldende vaccinationsrater er et problem. I dette præsenterer jeg tre strategier for hvad man kan gøre ved problemet, inden jeg i tredje og sidste indlæg diskuterer om sådanne tiltag er etisk forsvarlige.
Hvad stiller vi op med de forældre som ikke vaccinerer deres børn?
Som Politiken præsenterer, understreger en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen at faldende vaccinationsdækning er et alvorligt problem i Danmark. En
lille procentdel af befolkningen kan ikke vaccineres - børn
der er for små, og personer som ikke kan tåle vacciner. Men langt
størstedelen af de børn, som ikke bliver vaccineret, kunne godt
vaccineres. Hvad stiller vi op for at få flere af dem med?
Der
er groft sagt tre muligheder: den første er at bruge
informationskampagner; den anden er at benytte såkaldte "nudges"; den
tredje er at lægge pres på forældrene.
Den måske mest
oplagte mulighed er den første: at sætte fokus på problemet, og give
forældre bedre adgang til information om hvorfor det er vigtigt, at børn
bliver vaccinerede. For én gruppe forældre, som ender med ikke at
vaccinere fordi de glemmer det, eller ikke har tænkt over at det er
vigtigt, kan sådanne kampagner være en effektiv påmindelse. Men for en
anden gruppe vil de have begrænset, ingen eller negativ effekt. En voksende
gruppe af såkaldt "vaccinations-skeptiske" forældre vælger nemlig aktivt
vaccination fra, typisk fordi de har hentet information på nettet om, at
børnesygdomme er stort set ufarlige, mens vacciner modsat har alvorlige
risici.
Det kan umiddelbart virke overraskende at
nogen ender med at mene, at risikoen ved at vaccinere er større end
risikoen ved at lade være. Det mest berømte studie som skulle vise at
der var alvorlige risici ved vaccination, Andrew Wakefields fra 1998,
er for længst afsløret som vildledende humbug, og bruges i dag primært på
videnskabsteoretiske kurser som illustration af svaghederne i det
videnskabelige system (dvs. "Hvordan kunne det lykkes Wakefield at publicere?").
Samtidig har en hel række grundige systematiske undersøgelser (Cochrane, Pediatrics, National Academy of Sciences, Vaccine)
definitivt konkluderet at de alvorlige risici, som vacciner er blevet
mistænkt for, ikke findes, og at de risici der er ved vacciner er
små, velkendte, og langt mindre end risikoen ved ikke at blive
vaccineret (Nørdenote: systematiske undersøgelser er komplicerede
størrelser, men også så seje at (nogle...) forskere nærmest kan få
gåsehud af begejstring. I denne sammenhæng er det tilstrækkeligt at
bemærke, at de er det uden sammenligning bedste grundlag for at bevise
noget i medicin. For de nysgerrige giver Ben Goldacre en god introduktion her).
Men
en kombination af svagheder i den menneskelige psykologi og en
sensationshungrende presse kan hurtigt komme til at skabe falske
indtryk.
Hvad medierne angår, så er der næppe tvivl om at
historien "vaccine A kan måske give børn X!" (indsæt selv en passende
rædselsvækkende lidelse) får mere plads og opmærksomhed end den nøgterne
konklusion "nej, det har vi nu entydigt bevist at det kunne den ikke".
Samtidig praktiserer mange medier en misforstået form for balance, hvor
konkurrerende synspunkter gives samme plads og autoritet, nogle
gange uanset hvor fejlagtigt, svindelagtigt, og indlysende tåbeligt det
ene synspunkt kan være. Det giver et falsk indtryk af at der er substantiel
uenighed og begrundet tvivl om ting, som videnskabeligt set er afklarede
(jeg kigger på jer, klimaskeptikere...).
Sådanne skævheder i mediernes fremstilling skaber problemer fordi de spiller sammen med systematiske svagheder i menneskers evne til at træffe beslutninger. Mennesker er bedre til at huske én sensational og følelsesladet
historie end fire tørre, kringlede statistiske undersøgelser (hvilket er en del af baggrunden for den såkaldte availability heuristic). Vi er
også tilbøjelige til at lægge større vægt på at undgå at skabe risici,
for eksempel ved at vaccinere et barn, end på at fjerne eksisterende
risici, for eksempel fra de børnesygdomme som vaccinen forhindrer (det
såkaldte omission bias). Endvidere har mange en besynderlig ide om at "det naturlige" er bedre
end "det unaturlige", og placerer sygdomme i den første kategori og
vacciner i den anden (det viser sig at være meget (meget!) svært både at definere "naturligt" på en fornuftig måde, og at forklare hvorfor det skulle være godt i sig selv at være naturligt). Og endelig er det sådan, at har vi først overbevist os selv om en ide, og taget vigtige beslutninger baseret på den, så vil vi meget nødigt indrømme at vi tog fejl, hvilket får os til at afvise information der kaster tvivl på ideen (det såkaldte confirmation bias).
Af alle disse grunde er det overordentlig vanskeligt, at få vaccine-skeptiske forældre til at ændre adfærd alene ved at give dem mere og bedre information. For denne gruppen er det sandsynligvis nødvendigt at tage nudges eller pres i
brug. Et nudge som allerede benyttes (siden 2014) er skriftlige påmindelser til de forældre, som glemmer at vaccinere. Det har haft en lille men signifikant virkning for nogle typer vacciner. Men for at løfte vaccinationsdækningen med de ca.15% som mangler er det ikke tilstrækkeligt.
Det mest oplagte nudge i dansk sammenhæng er en anden ændring af praksis,
således at børn automatisk tildeles en tid til vaccination (selvfølgelig
med mulighed for at forældre kan ændre eller aflyse den). En sådan ordning kender de fleste danskere for eksempel fra skoletandlægen. Ikke alene
vil det yderligere hjælpe de glemsomme med at huske at få vaccineret børnene, der
er også god grund til at tro at det kan få ellers skeptiske forældre til
at alligevel at vaccinere. For det er nemmere at lade være med at melde
sig til, end at skulle ringe og aflyse en tid, hvor man potentielt skal
forklare sin familielæge hvorfor man ikke vil vaccinere. Det er i det
hele taget nemmere bare at følge med strømmen, end at lave kursen om
(det såkaldte status quo bias).
Samtidig så vender nudget den effekt jeg bemærkede ovenfor på
hovedet: nu føler man sig pludselig ansvarlig for at have skabt risikoen
for at blive syg, fordi man har handlet ved at framelde sit barn. Vi ved fra systemer for organdonation, at selv så tilsyneladende banale ændringer kan gøre en stor forskel for folks adfærd: de lande som bruger opt-out systemer har langt flere registrerede donorer, end de lande der som Danmark bruger opt-in ordninger.
Endelig
kan man lægge pres på forældrene. I USA er det en betingelse for
indmeldelse i skolen, at barnet har gennemgået det anbefalede
vaccinationsprogram. Man kan tilsvarende forestille sig, at det blev gjort
til et krav for indmeldelse i institutioner og skoler i Danmark (helst
uden de smuthuller som mange amerikanske stater har indført). Ved at
tvinge forældre til at vælge mellem om de vil undgå vaccination eller
bruge institutioner, så aktiverer loven det incitament som i forvejen
spiller en vigtig rolle: nemlig forældrenes ønske om at gøre det bedste
for deres børn. Netop derfor kan en sådan politik få selv skeptiske
forældre til at vaccinere. Det ses i USA ved, at der er en klar sammenhæng mellem hvor let det er at opnå en undtagelse fra
kravet i den enkelte stat, og hvor mange børn som vaccineres.
Det oplagte spørgsmål er imidlertid om sådanne politiske tiltag er etisk forsvarlige. Det kigger jeg nærmere på i næste, og sidste, indlæg.
Ingen kommentarer:
Send en kommentar