Government house placeboism

En af de stærkeste teorier om moralske rigtige handlinger er handlings-utilitarisme. Den hævder, at den rigtige handling er den handling (eller ”en af de handlinger”, hvis der er mere end en) som har de bedste konsekvenser, og at de bedste konsekvenser er, at maksimere den samlede sum af velfærd.

En berømt kritik af utilitarismen, fremført af bl.a. Bernard Williams, er at den paradoksalt har forfærdelige konsekvenser, hvis agenter forsøgte at efterleve den, eller kræver en form for anstødeligt moralsk bedrag, hvis agenter skal lade være. Det ville antageligt være en rigtig dårlig ide, hvis alle personer hele tiden skulle bruge en masse tid på at regne ud præcis hvilken handling som vil have de bedste konsekvenser, og det ville være psykologisk perverst at forsøge på at gøre det i mange situationer, hvor vi har brug for og forventer at følge vores følelser. Tænk for eksempel på hvor akavet og sårende det ville være at bruge tid på at regne ud om det har de bedste konsekvenser at beskytte og elske sin familie.

Et muligt forsvar, fremført af bl.a. Richard Hare, er at netop fordi det har dårlige konsekvenser at forsøge at tænke utilitaristisk, så vil utilitarismen naturligvis sige, at det skal vi ikke. Vi skal i stedet følge de moralske tommelfingerregler som vi i grove træk allerede benytter, og kun bruge utilitarismen når der ind imellem er brug for at vurdere og revidere sådanne tommelfingerregler. Det fik Williams til at fremsætte den anden anklage: at utilitarisme fører til en form for anstødeligt moralsk bedrag. For hvis vi ikke skal tænke utilitaristisk, så er vi nok nødt til at holde skjult, at det faktisk er sådan at vi burde handle. Hvis vi samtidig skal have muligheden for at benytte utilitarisme til at vurdere og revidere tommelfingerregler, så synes det at betyde at vi skal indføre en slags ”government house utilitarianism” – en utilitarisme som kun er for en lille oplyst skare, som bevidst holder denne sandhed skjult for den bredere befolkning.

Lad ligge om Williams’ indvending i sidste ende er overbevisende (spoiler: det er den ikke...). Den samme type problemstilling optræder nemlig i andre sammenhænge, hvor der er mere grund til bekymring. Et helt oplagt eksempel er spørgsmålet om, hvorvidt læger bør oplyse deres patienter om, at alternative medicinske produkter udelukkende har placeboeffekt.

Spørgsmålet er aktuelt, fordi der er en lang række populære produkter fra såkaldt ”alternativ medicin” som i en hvis forstand ikke virker. Det mest berømte er hømeopati, som Politiken netop har refereret endnu en systematisk metaundersøgelse af. Ligesom tidligere systematiske metaundersøgelser viser den, at hømeopati ikke har nogen medicinsk virkning.

Det burde ikke overraske nogen, da hømeopatiske produkter kemisk betragtet er rent vand (omend i avanceret indpakning, med enormt effektiv branding, og dertilhørende absurde priser). Men hømeopati har, ligesom mange andre produkter, potentielt en placeboeffekt. Det vil sige, at de personer som anvender dem kan bruge dem psykologisk til at få det bedre (bemærk: effekten kan være mere end blot psykologisk – pointen er her, at årsagsmekanismen er psykologisk). De kan for eksempel få smertelindring, mere energi, bedre appetit, mindre kvalme, bedre søvn, mindre svimmelhed, osv.

Der er to forhold ved sådanne placeboeffekter, som er værd at bemærke. Den første er, at den i princippet kan opnås med et hvilket som helst produkt, så længe det sælges rigtigt. Typisk bruger man i medicinske forsøg kalkpiller til at teste placebo, fordi man ved at de ikke har nogen medicinsk effekt. Men selv kedelige, kemisk virkningsløse kalkpiller kan sagtens have placeboeffekt.

Det andet forhold er, at placebo kun virker, når det sælges rigtigt. Hvis man giver folk en kalkpille, og fortæller dem at det er en almindelig kedelig kalkpille, som ikke vil have nogen effekt, så får de normalt ikke nogen placeboeffekt ud af den. Det er kun hvis man bilder dem ind, f.eks. at den er et avanceret nyt lægemiddel udviklet på verdens mest højteknologiske laboratorium i Japan, som foreløbige forsøg har vist enorm stor succes med, at personer som spiser pillen opnår placeboeffekten. Faktisk har en del studier vist at der er en direkte sammenhæng mellem hvor godt et placeboprodukt sælges, og hvor stærk en placeboeffekt det har.

Omvendt har hømeopatiske produkter ingen effekt, når personer som tager dem ikke tænker på dem som mystisk naturmedicin (vi indtager allesammen ikke-brandet hømeopati dagligt – du kan gå ud lige nu og åbne for hanen i køkkenvasken, og drikke en hel liter ikke-brandet hømeopatisk medicin, hvis du har lyst...). 

Det stiller potentielt læger i en vanskelig situation. For der er nogle patienter som har lidelser, som er meget vanskelige at behandle medicinsk, men som placeboeffekten kan hjælpe betragteligt mod. Det vil sige at der ikke findes et egentligt lægemiddel som kan hjælpe dem, men at de, hvis de f.eks. tager hømeopatiske produkter og tror på deres virkning, faktisk kan få det bedre. Hvad skal læger (og andre i den relevante situation) stille op her? Skal de fortælle disse personer sandheden om hømeopati, at det udelukkende har placeboeffekt? Eller skal de holde munden lukket, eller måske endda spille med og lade som om hømeopati virker?

Hvis de vælger det måske mest oplagte, at fortælle folk sandheden, så risikerer de at overbevise folk om at hømeopati ikke virker, og dermed mister disse personer muligheden for at udnytte placeboeffekten til at få det bedre. Det er et helt grundlæggende princip i lægers praksis, at de bør hjælpe deres patienter med at få det bedre, og i almindelighed et meget stærkt moralsk princip at vi bør tilstræbe at forhindre eller mindske lidelse. Det synes at tale for at de bør holde munden lukket, eller endda lyve og understøtte den falske forestilling om hømeopatis virkning.

Men dermed vil vi få en slags ”government house placeboism” – en lille elite af medicinsk indviede, som skal kende sandheden, fordi de skal kunne udvikle egentlig medicin, og behandle sygdomme bedst muligt, men som holder sandheden skjult for den brede befolkning for at give dem adgang til blive gavnet af placeboeffekten. Det vil antageligt slå mange som intuitivt forkert.

Det bedste argument for hvorfor det er en dårlig løsning, er at den risikerer at ødelægge den grundlæggende tillid til sundhedsvæsenet. Det er i almindelighed vigtigt, at patienter kan stole på, at de læger som behandler dem, giver sandfærdige, præcise og fyldestgørende oplysninger. Hvis vi som patienter vidste, at det var almindelig praksis, at læger holdt sandheden skjult eller endda løj om medicin eller sygdomme, når de vurderede at det ville gavne os, så ville vi aldrig kunne stole på de informationer vi fik. Det ville antageligt føre til flere problemer med dårligt samarbejde om behandling, selvmedicinering, og patienter som holder dele af deres symptomer og historie skjult (alle problemer som allerede findes, men som man kan forestille sig vil blive væsentlig forstærket) end det er værd at opnå den relativt beskedne og relativt sjældne gavn af placeboeffekten.

Det er pudsigt nok en variant af et af de argumenter, som forklarer hvorfor Bernard Williams’ kritik af utilitarisme ikke er overbevisende. I begge tilfælde viser det sig, at det næppe er værd at risikere en masse vigtig tillid for kunne bedrage andre til at skabe en beskeden smule gavn. 

Næste gang en vildledt tilhænger af alternativ medicin lovpriser dets lyksaligheder behøver du således ikke at holde dig tilbage med at forklare at det blot er placeboeffekter. Og man kan godt fejre den nyvundne indsigt med et glas dejligt, læskende, koldt og frisktappet hømeopati - placeboeffekt eller ej.

Juridisk pseudo-abort

Vi savner et ordentlig udtryk på dansk, for som en bekendt har påpeget, så er der den væsentlige forskel på egentlig og såkaldt "juridisk abort", at barnet overlever det andet men ikke det første...

Når det er sagt, så lad os for øjeblikket holde fast i udtrykket for at diskutere det mere væsentlige spørgsmål: bør vi tillade juridisk abort? Og i givet fald i hvilken form?

Som ved mange beslægtede emner har debatten i deprimerende grad bestået af ophidsede erklæringer, personlige kommentarer, og individuelle anekdoter (jeg kigger på jer, Politiken). De fleste synes, som Robert Nozick også beskrev situationen for Newcombs problem, at være enige om at der et helt indlysende rigtigt svar; de er bare lodret uenige om hvorvidt svaret er "ja" eller "nej".

Det er synd, for det er et vigtigt men også et kompliceret spørgsmål, som så vidt jeg kan vurdere kræver en del overvejelser og eftertanke at tage stilling til.

Overvej til at starte med følgende situation: Anne bryder ind på en fertilitetsklinik, og stjæler både et af Birthes æg, og en beholder med Claus' sæd. Anne befrugter ægget med sæden, og får det placeret i sin livmoder, hvor hun udruger fosteret, og derpå føder barnet. Først da det er sket kontakter hun Birthe og Claus, og fortæller dem at de er blevet forældre. Anne insisterer på at de tager ansvar for barnet, som minimum ved at betale børnepenge til hende mens hun opfostrer barnet.

Et problem med eksemplet er at det indeholder en forbrydelse, nemlig indbrud og tyveri på en fertilitetsklinik, som strengt ikke er relevant for diskussionen. Så lad os forsøge at ignorere den problematik - f.eks. ved at vi forestiller os at Anne melder sig selv til politiet, erklærer sig skyldig og udstår sin straf for forbrydelsen, eller at hun i stedet for at bryde ind falder over æg og sæd som er blevet kasseret, eller...

De relevante spørgsmål er nemlig for det første (1) hvad vi skal mene om den måde (udover indbruddet), som Anne har behandlet Birthe og Claus, og for det andet (2) hvilke krav vi bør tillade Anne at stille til dem? Har Anne handlet moralsk forkert overfor Birthe og Claus (på engelsk bruger man det lidt mere præcise "to wrong" på en måde som direkte henviser til et offer for handlingen, som i "has Anne wronged Birthe and Claus?")? Og er det rimeligt at hun for eksempel kan kræve børnepenge af dem?

De fleste vil nok intuitivt mene at svaret på det første spørgsmål er et klart ja - Anne har behandlet Birthe og Claus moralsk forkert, og på det andet at det er tvivlsomt om hun bør kunne kræve de rettigheder som forældre normalt nyder. Det kan der imidlertid være mange grunde til. Vi kan ikke slutte direkte fra intuitionen i dette eksempel til den mere generelle diskussion af juridisk abort. Lad os prøve at kigge på et par af de mest oplagte forskelle på historien og de mere almindelige situationer som juridisk abort typisk handler om.

En oplagt forskel er at Anne ikke biologisk er forælder til barnet, og måske slet ikke bør kunne gøre krav på at opfostre det. Men det er ikke indlysende at det bør spille en vigtig rolle. Hvis vi for eksempel forestiller os at Claus gerne vil være fader til barnet, men ikke have Anne som moder (sådan ville en del af os nok have det med en type som hende), og at en domstol giver ham forældremyndighed og frakender Anne den, hvad så med Birthe? Hvis hun, modsat Claus, ikke ønsker at have noget med barnet at gøre, eller at være forælder til det, skal hun så tvinges til det? Og skal domstolen for eksempel kræve at hun betaler børnepenge til Claus? Claus er jo, modsat Anne, biologisk forælder til barnet, men det synes ikke indlysende at have ændret på situationen. Problemet er ikke Annes (manglende) relation til barnet, som nu er ændret til Claus' relation, men at Birthes relation, som ikke er ændret, ikke synes at give grundlag for at rejse et sådant krav. Hun ønsker sig ikke barnet, og er ikke ansvarlig for at det findes.

Et andet forhold som kunne tænkes at spille en rolle er om de pågældende personer har haft sex, og derved pådraget sig en risiko for at få et barn. Men det er heller ikke helt oplagt, at det faktisk spiller en rolle, hvis vi tænker det ordentligt igennem. Ville det for eksempel ændre på noget, hvis det viste sig at Birthe og Claus har haft sex efter en fest for mange år siden?

Et bedre bud er, at personerne i en relevant forstand er ansvarlige for at barnet findes, for eksempel ved at de har haft sex som fører til skabelsen af netop dette barn. Men heller ikke en sådan kausal sammenhæng er nødvendigvis tilstrækkelig. Selv hvis det for eksempel var tilfældet, at Birthe og Claus havde sex og at det var netop den sæd som Claus ejakulerede i et kondom under denne sex, som Anne fik fingre i, så er det ikke klart at det skulle ændre på noget.

Det bedste bud er nok, at vi intuitivt mener, at der er en form for risiko-tærskel, hvor man bliver ansvarlig for konsekvenserne af sine handlinger. Hvis man velvidende har løbet en tilstrækkelig stor risiko, så er man også ansvarlig for konsekvenserne, hvis uheldet er ude. Det er en tankegang vi anerkender for eksempel i forbindelse med spritbilisme. Det forklarer også hvorfor vi kan tænke som vi gør i det oprindelige eksempel med Birthe og Claus: de har ikke løbet en relevant risiko - det eneste de har gjort er at opbevare æg og sæd på en fertilitetsklinik.

I moralfilosofi vil man typisk sige at en person kun er ansvarlig for en konsekvens på den relevante vis, i dette tilfælde konsekvensen at et barn fødes, hvis vedkommende både kunne udøve tilstrækkelig kontrol over om konsekvensen skete, og havde tilstrækkelig viden om at konsekvensen ville eller kunne ske som resultat af handlingen. Det peger på problemet med nogle af de virkelige eksempler: for nogle af de mænd som føler sig uretfærdigt behandlet er det antageligt tilfældet, at de ikke kunne udøve den relevante kontrol over om de blev fader til et barn, og selv hvis de kunne havde de ikke den fornødne viden om, at det ville eller kunne være konsekvensen af f.eks. at have sex med en kvinde. Og det kan virke indlysende urimeligt, at stille folk til ansvar for konsekvenser som de på denne måde faktisk ikke er ansvarlige for.

Det er imidlertid kun den ene halvdel af problematikken. Den anden halvdel handler om hvad konsekvenserne er ved at indrette lovgivningen på den ene eller den anden måde. Helt oplagt er der to problemer: For det første, hvordan påvirker en given form for lovgivning situationen for de to respektive forældre og for barnet, givet at de faktisk får barnet? For det andet, hvilken incitamentstruktur skaber lovgivningen, det vil sige i hvilken grad tilskynder den personer til at opføre sig på den ene eller den anden måde?

Vi kan for nemheds skyld forestille os at vi blot skal vælge mellem to meget enkle typer lovgivning: En lov (A) hvor enhver biologisk forælder er fuldt og helt ansvarlig for sine biologiske børn, og en anden lov (B) hvor en person udelukkende er ansvarlig for børn som vedkommende frivilligt påtager sig forældreskabet til ved fødslen.

Den første lov vil indlysende stille Birthe og Claus meget dårligt. De bliver pålagt et stort og omfattende ansvar mod deres vilje, på en måde som man godt kan forestille sig er en væsentlig forringelse af deres liv. Omvendt så kan det stille barnet bedre end at blive opfostret af Anne alene, og måske mere relevant, så vil der være en lang række mere realistiske tilfælde, hvor moderen og barnet er bedre stillet, ved at faderen tvinges til at bære sin del af ansvaret, end ved at han har mulighed for at fraskrive sig det. Selvom situationen ikke er så ulykkelig som i første halvdel af det 20. århundrede, hvor graviditet udenfor ægteskabet stadig var en økonomisk og social katastrofe for både kvinden og hendes potentielle barn, så er der næppe tvivl om at deres gevinst ved at tvinge faderen til for eksempel at støtte økonomisk meget ofte er langt større end faderens tab ved at blive tvunget dertil. Hvis vi realistisk forestiller os, at der er langt flere tilfælde hvor (typisk) mænd faktisk er ansvarlige for et barn, men ville fraskrive sig det hvis de kunne, end hvor det modsatte er tilfældet, så synes betragtningen om lovens konsekvenser for forældre og barn at anbefale A snarere end B.

Som den betragtning viser, så afhænger overvejelserne i vid udstrækning af ret komplicerede empiriske forhold: hvor mange sager er der af den ene og hvor mange af den anden type? Hvor meget gavner og skader den ene type lovgivning personerne i den ene type sag, og hvor meget i den anden? Det er med til at gøre det til et relativt vanskeligt spørgsmål at tage endeligt stilling til (og så har vi endda kun overvejet to tegneserieagtigt forenklede versioner af loven). Men den viser også, at selv hvis det, som jeg ovenfor skrev, kan virke urimeligt at holde folk ansvarlige for et barn som de reelt ikke er ansvarlige for, så kan der være hensyn som vejer tungere. Eller anderledes formuleret: vi kan have stærke grunde til at indføre lovgivning som lejlighedsvis behandler folk urimeligt.

Hvad så med den sidste betragtning, om hvilke incitamentstrukturer lovgivningen skaber? Det er desværre måske på engang det vigtigste og mest komplicerede spørgsmål. Det er indlysende at en lov som A, der stiller alle biologiske forældre til regnskab, betyder at alle voksne pludselig er nødt til at tage risikoen for at blive forælder langt mere alvorligt end i dag. Det vil være mere stressende og angstbetonet at have sex, og især mænd vil have stærke grunde til at tage endda meget omfattende forholdsregler imod en uønsket graviditet (kvinden har fortsat mulighed, forestiller vi os, for at abortere inden fødslen). Omvendt vil en lov som B stille især kvinder i en meget udsat situation. De vil have (endnu) stærk(ere) grunde til at undgå at blive gravide uden at være sikre på at deres partner er indstillet på at blive fader. Men begge parter vil have brug for at sikre sig meget grundigt at deres partner er indstillet på at løfte sin del af forældreskabet efter fødslen, for ikke at risikere pludselig at stå alene med opgaven.

Hvad skal vi så samlet set mene om juridisk abort? Umiddelbart er den eneste konklusion jeg er villig til at drage, at problemet er mere kompliceret end næsten alle involverede lægger op til. Det kan måske virke utilfredsstillende, at der efter så mange overvejelser ikke er et klart svar man kan have ret i. Men i det mindste kan man så sole sig i erkendelsen af, at næsten alle andre tager fejl.

Et frisk filosofisk pust

Forhåbentlig...

Filosofien har traditionelt spillet en væsentlig rolle i den offentlige debat. Det er oplagt hvorfor: filosofien er (blandt andet) en systematisk, kritisk refleksion over nogle af de mest grundlæggende spørgsmål vi som mennesker og samfund kan stille os selv: hvad er det gode liv? Hvordan ser et retfærdigt samfund ud? Hvilke hensyn skylder vi hinanden? Hvor går grænserne for hvad vi kan og ikke kan tillade os at gøre?

Som filosof er det imidlertid påfaldende, at filosofien og filosofferne glimrer ved deres fravær i den danske offentlige debat (med enkelte lejlighedsvise undtagelser). Det er synd, blandt andet fordi debatten mange steder er præget af følelsesladede holdninger, ubegrundede påstande, og logiske fejlslutninger - alle den type problemer som filosoffer er trænede i at diagnosticere og undgå. Man kunne fromt håbe at et større islæt af seriøs filosofi kunne kvalificere og løfte debatten, til gavn for alle deltagere uanset forskelle i synspunkter og værdier.

Oven i købet føres mange diskussioner i komplet uvidenhed om de indsigter som især det 20. århundredes filosofi har gjort. Det er sjældent at den offentlige debat fyldes af lægmænd som diskuterer rummet og tidens relativistiske forvrængning uden den mindste indsigt i fysik, eller sammenfaldet mellem grammatiske former på saxisk og frankisk uden kendskab til lingvistik. Men spørgsmål om f.eks. velfærd, retfærdighed og etik diskuteres jævnligt uden at de involverede er klar over, at der findes omfattende og avancerede teoretiske diskussioner, som uden videre kan diskvalificere visse synspunkter og påstande, og visse at mange andre er forsimplede, misforståede, eller ufuldstændige.

Man skulle tro at løsningen var lige til: filosofien har en masse at byde på, om emner som er helt indlysende vigtige og relevante, så det er jo bare at formidle det. Erfaringsmæssigt er det imidlertid ikke så let. Aviser insisterer som oftest på at indlæg formuleres så kort at de ikke kan være hverken grundige eller præcise, og så provokerende at de ikke kan rumme nuancer eller usikkerhed. Det bedste indlæg i en avis er, sat på spidsen, ikke et afbalanceret og informativt som oplyser og afklarer, men et hurtigt læst og fyndigt, som ophidser til kommentarer og protester. Formidling i andre medier (radio og tv) er langt mere ressourcekrævende og endnu sværere at få adgang til.

Derfor denne blog. Målsætningen er at skrive tekster som er korte og enkle nok til at de kan læses af (næsten) hvem som helst, men som samtidig er fagligt seriøse og indsigtsfulde. Det er intentionen at de kan give ikke-filosoffer et indblik i den måde filosoffer arbejder med samfundsrelevante problemstillinger på, og de erkendelser som filosofien har gjort sig i den forbindelse. Det er kort sagt ideen at lave forskningsformidling af den bedste danske og internationale forskning i etik, politisk filosofi, moralpsykologi, værditeori og beslægtede discipliner, og at knytte det til analyse og diskussion af aktuelle problemstillinger.

Bloggen er på dansk fordi der allerede findes en lang række af fremragende engelsksprogede blogs om filosofi mere generelt, og etik mere snævert (jeg linker til et udpluk af de bedste), og fordi det er ambitionen at tage fat i problemstillinger som opstår i den danske debat, og som af den grund er særligt relevante for danskere og dansktalende.

Jeg ønsker alle rigtig god læselyst.