Government house placeboism

En af de stærkeste teorier om moralske rigtige handlinger er handlings-utilitarisme. Den hævder, at den rigtige handling er den handling (eller ”en af de handlinger”, hvis der er mere end en) som har de bedste konsekvenser, og at de bedste konsekvenser er, at maksimere den samlede sum af velfærd.

En berømt kritik af utilitarismen, fremført af bl.a. Bernard Williams, er at den paradoksalt har forfærdelige konsekvenser, hvis agenter forsøgte at efterleve den, eller kræver en form for anstødeligt moralsk bedrag, hvis agenter skal lade være. Det ville antageligt være en rigtig dårlig ide, hvis alle personer hele tiden skulle bruge en masse tid på at regne ud præcis hvilken handling som vil have de bedste konsekvenser, og det ville være psykologisk perverst at forsøge på at gøre det i mange situationer, hvor vi har brug for og forventer at følge vores følelser. Tænk for eksempel på hvor akavet og sårende det ville være at bruge tid på at regne ud om det har de bedste konsekvenser at beskytte og elske sin familie.

Et muligt forsvar, fremført af bl.a. Richard Hare, er at netop fordi det har dårlige konsekvenser at forsøge at tænke utilitaristisk, så vil utilitarismen naturligvis sige, at det skal vi ikke. Vi skal i stedet følge de moralske tommelfingerregler som vi i grove træk allerede benytter, og kun bruge utilitarismen når der ind imellem er brug for at vurdere og revidere sådanne tommelfingerregler. Det fik Williams til at fremsætte den anden anklage: at utilitarisme fører til en form for anstødeligt moralsk bedrag. For hvis vi ikke skal tænke utilitaristisk, så er vi nok nødt til at holde skjult, at det faktisk er sådan at vi burde handle. Hvis vi samtidig skal have muligheden for at benytte utilitarisme til at vurdere og revidere tommelfingerregler, så synes det at betyde at vi skal indføre en slags ”government house utilitarianism” – en utilitarisme som kun er for en lille oplyst skare, som bevidst holder denne sandhed skjult for den bredere befolkning.

Lad ligge om Williams’ indvending i sidste ende er overbevisende (spoiler: det er den ikke...). Den samme type problemstilling optræder nemlig i andre sammenhænge, hvor der er mere grund til bekymring. Et helt oplagt eksempel er spørgsmålet om, hvorvidt læger bør oplyse deres patienter om, at alternative medicinske produkter udelukkende har placeboeffekt.

Spørgsmålet er aktuelt, fordi der er en lang række populære produkter fra såkaldt ”alternativ medicin” som i en hvis forstand ikke virker. Det mest berømte er hømeopati, som Politiken netop har refereret endnu en systematisk metaundersøgelse af. Ligesom tidligere systematiske metaundersøgelser viser den, at hømeopati ikke har nogen medicinsk virkning.

Det burde ikke overraske nogen, da hømeopatiske produkter kemisk betragtet er rent vand (omend i avanceret indpakning, med enormt effektiv branding, og dertilhørende absurde priser). Men hømeopati har, ligesom mange andre produkter, potentielt en placeboeffekt. Det vil sige, at de personer som anvender dem kan bruge dem psykologisk til at få det bedre (bemærk: effekten kan være mere end blot psykologisk – pointen er her, at årsagsmekanismen er psykologisk). De kan for eksempel få smertelindring, mere energi, bedre appetit, mindre kvalme, bedre søvn, mindre svimmelhed, osv.

Der er to forhold ved sådanne placeboeffekter, som er værd at bemærke. Den første er, at den i princippet kan opnås med et hvilket som helst produkt, så længe det sælges rigtigt. Typisk bruger man i medicinske forsøg kalkpiller til at teste placebo, fordi man ved at de ikke har nogen medicinsk effekt. Men selv kedelige, kemisk virkningsløse kalkpiller kan sagtens have placeboeffekt.

Det andet forhold er, at placebo kun virker, når det sælges rigtigt. Hvis man giver folk en kalkpille, og fortæller dem at det er en almindelig kedelig kalkpille, som ikke vil have nogen effekt, så får de normalt ikke nogen placeboeffekt ud af den. Det er kun hvis man bilder dem ind, f.eks. at den er et avanceret nyt lægemiddel udviklet på verdens mest højteknologiske laboratorium i Japan, som foreløbige forsøg har vist enorm stor succes med, at personer som spiser pillen opnår placeboeffekten. Faktisk har en del studier vist at der er en direkte sammenhæng mellem hvor godt et placeboprodukt sælges, og hvor stærk en placeboeffekt det har.

Omvendt har hømeopatiske produkter ingen effekt, når personer som tager dem ikke tænker på dem som mystisk naturmedicin (vi indtager allesammen ikke-brandet hømeopati dagligt – du kan gå ud lige nu og åbne for hanen i køkkenvasken, og drikke en hel liter ikke-brandet hømeopatisk medicin, hvis du har lyst...). 

Det stiller potentielt læger i en vanskelig situation. For der er nogle patienter som har lidelser, som er meget vanskelige at behandle medicinsk, men som placeboeffekten kan hjælpe betragteligt mod. Det vil sige at der ikke findes et egentligt lægemiddel som kan hjælpe dem, men at de, hvis de f.eks. tager hømeopatiske produkter og tror på deres virkning, faktisk kan få det bedre. Hvad skal læger (og andre i den relevante situation) stille op her? Skal de fortælle disse personer sandheden om hømeopati, at det udelukkende har placeboeffekt? Eller skal de holde munden lukket, eller måske endda spille med og lade som om hømeopati virker?

Hvis de vælger det måske mest oplagte, at fortælle folk sandheden, så risikerer de at overbevise folk om at hømeopati ikke virker, og dermed mister disse personer muligheden for at udnytte placeboeffekten til at få det bedre. Det er et helt grundlæggende princip i lægers praksis, at de bør hjælpe deres patienter med at få det bedre, og i almindelighed et meget stærkt moralsk princip at vi bør tilstræbe at forhindre eller mindske lidelse. Det synes at tale for at de bør holde munden lukket, eller endda lyve og understøtte den falske forestilling om hømeopatis virkning.

Men dermed vil vi få en slags ”government house placeboism” – en lille elite af medicinsk indviede, som skal kende sandheden, fordi de skal kunne udvikle egentlig medicin, og behandle sygdomme bedst muligt, men som holder sandheden skjult for den brede befolkning for at give dem adgang til blive gavnet af placeboeffekten. Det vil antageligt slå mange som intuitivt forkert.

Det bedste argument for hvorfor det er en dårlig løsning, er at den risikerer at ødelægge den grundlæggende tillid til sundhedsvæsenet. Det er i almindelighed vigtigt, at patienter kan stole på, at de læger som behandler dem, giver sandfærdige, præcise og fyldestgørende oplysninger. Hvis vi som patienter vidste, at det var almindelig praksis, at læger holdt sandheden skjult eller endda løj om medicin eller sygdomme, når de vurderede at det ville gavne os, så ville vi aldrig kunne stole på de informationer vi fik. Det ville antageligt føre til flere problemer med dårligt samarbejde om behandling, selvmedicinering, og patienter som holder dele af deres symptomer og historie skjult (alle problemer som allerede findes, men som man kan forestille sig vil blive væsentlig forstærket) end det er værd at opnå den relativt beskedne og relativt sjældne gavn af placeboeffekten.

Det er pudsigt nok en variant af et af de argumenter, som forklarer hvorfor Bernard Williams’ kritik af utilitarisme ikke er overbevisende. I begge tilfælde viser det sig, at det næppe er værd at risikere en masse vigtig tillid for kunne bedrage andre til at skabe en beskeden smule gavn. 

Næste gang en vildledt tilhænger af alternativ medicin lovpriser dets lyksaligheder behøver du således ikke at holde dig tilbage med at forklare at det blot er placeboeffekter. Og man kan godt fejre den nyvundne indsigt med et glas dejligt, læskende, koldt og frisktappet hømeopati - placeboeffekt eller ej.