Effektiv altruisme og dens kritikere

Charles Gray levede et meget usædvanligt liv. Han blev født ind i en fattig arbejderklassefamilie i USA i 1925, og arbejdede som vicevært og på landbrug mens han kæmpede sig gennem først gymnasiet, og dernæst universitetet. Med en Ph.D. i sociologi blev han ansat på Colorado State University, og da hans daværende kone arvede en mindre formue så det ud til at han havde nået enden af en klassisk amerikansk "rags-to-riches"-historie. Men det tillod hans samvittighed ikke.

Gray havde altid været socialt engageret og aktiv i en række organisationer der arbejdede for blandt andet raceintegration, atomafvæbning, og fattigdomsbekæmpelse. Men midt i 1970'erne blev han mere og mere utilpas over at leve så luksuriøst, samtidig med at så mange mennesker verden over levede i ufortjent armod. I 1976 donerede han og hans kone $500.000 (ca. 12 millioner i 2016 DKK) til velgørenhed, men Gray ville noget mere. Kort efter donerede han næsten alt hvad han iøvrigt ejede, og de næste 18 år levede han på hvad han kaldte et "World Equity Budget", og donerede alt over et par hundrede dollars om måneden væk.

De fleste af os betragter umiddelbart en person som Gray som i en hvis forstand beundringsværdig, men også som mere end en smule skør. Det var han imidlertid ikke nødvendigvis hvis man spørger effektive altruister. Ifølge dem var han måske snarere på forkant med at håndtere de moralske udfordringer, som vi alle lever med. Hvis der er nogen, som der er noget galt med, så er det snarere de fleste af os andre.

Effektiv altruisme (EA) er en græsrodsbevægelse som har skabt stigende opmærksomhed og debat de sidste 10 år. Effektive altruister hævder, lidt forenklet, to ting: 1) De fleste mennesker i de velstillede dele af verden, for eksempel Danmark, har en stærk moralsk forpligtelse, til at bruge væsentlige dele af deres ressourcer (tid, kræfter, penge) på at hjælpe nødlidende mennesker (det har min kollega Thomas Søbirk Petersen skrevet en del om, for eksempel her). Og 2) Når vi bruger vores ressourcer på at hjælpe andre, så er vi moralsk forpligtede til at bruge dem, på den måde som gør bedst gavn (det har jeg selv skrevet om her).

Bevægelsen har rødder tilbage til Peter Singers berømte artikel "Famine, Affluence, and Morality" fra 1972, og Singer har selv været med til at revitalisere projektet med udgivelsen af sin bog "The Life You Can Save" i 2009. Men også Holden Karnofsky og Ellie Hassenfeld, som i 2007 stiftede GiveWell, Toby Ord, som stiftede Giving What We Can i 2009, og Will McAskill som har promoveret ideen, blandt andet med sin nylige bog, er fremtrædende figurer.

Typisk opfordrer effektive altruister personer til at donere en fast del af deres indtægt, for eksempel 5% eller 10%, til de mest effektive organisationer som arbejder med at hjælpe nødlidende mennesker (de mest ambitiøse donerer 25% til 50% af deres indtægt). En anden vigtig del af effektive altruisters fokus er at udvikle metoder til at vurdere hvor effektive organisationer er til at hjælpe, og at bruge dem til at udvælge de bedste organisationer i verden.


I takt med at bevægelsen er vokset i styrke og synlighed har den også tiltrukket sig kritik. Den frugtbare kritik har knyttet sig til hvordan man vurderer hvilke organisationer som er bedst til at hjælpe, og hvordan selve bevægelsen bedst kan forfølge sit mål om at få flest muligt til at acceptere budskabet (det har for eksempel været fremført at den fortrinsvis har orienteret sig imod unge, mandlige, hvide akademikere).

Imidlertid har EA også tiltrukket mindre gavmild kritik. Både i akademiske cirkler og i den offentlige debat har reaktionerne strukket sig fra vantro, over hån, og til forargelse (ind imellem alle tre på en gang...). I en nylig anmeldelse af McAskills bog kritiserer Oxford filosoffen Amia Srinivasan bevægelsen for i hvert fald tre forhold: 

1) At EA ikke beskæftiger sig med de strukturer som skaber den globale ulighed, og dermed de vilkår som fører til at så mange mennesker er nødlidende. "[EA] does not address the deep sources of global misery – international trade and finance, debt, nationalism, imperialism, racial and gender-based subordination, war, environmental degradation, corruption, exploitation of labour – or the forces that ensure its reproduction." Og lidt senere: "The tacit assumption is that the individual, not the community, class or state, is the proper object of moral theorising. [...] the philosopher is freed from the burden of trying to understand the mess we’re in, or of proposing an alternative vision of how things could be." Kald dette for "tunnelsyns-indvendingen".

2) At EA er enten rabiat eller triviel, fordi den enten stiller vanvittige krav, eller krav så banale at vi alle er klar over dem. "Either effective altruism, like utilitarianism, demands that we do the most good possible, or it asks merely that we try to make things better. The first thought is genuinely radical, requiring us to overhaul our daily lives in ways unimaginable to most. [...] The second thought – that we try to make things better – is shared by every plausible moral system and every decent person. [...] But in that case it’s also hard to see what it’s offering in the way of fresh moral insight." Kald dette for "tosset-eller-triviel-indvendingen".

3) At EA involverer et misforstået, upersonligt perspektiv på etik, som overser at jeg kan have grunde til at handle som er mine grunde, ikke grunde som også gælder for andre mennesker. "If you’re faced with the choice between spending a few hours consoling a bereaved friend, or earning some money to donate to an effective charity, the utilitarian calculus will tell you to do the latter. [...] If however [EAs] are merely committed to doing a lot of good, then they will say that you can stay with your friend so long as you’re doing sufficient good elsewhere. But even this more moderate view misconceives the situation. You should stay and console your friend not because you’ve already met your do-gooding quota, but because it’s your friend that is in distress." Kald dette for "agent-relativitets-indvendingen.

Lignende indvendinger rejses af den Frankfurt-baserede filosof Lisa Herzog, den pensionerede politiske filosof John Gray, samt en hel række økonomer og filantroper.  

Der er flere påfaldende ting ved kritikken. Først og fremmest, så er det slående hvem som er henholdsvis tilhængere af effektiv altruisme og modstandere. Peter Singer er ikke hvem som helst. Den australske Princeton filosof er ikke alene en af de mest berømte nulevende tænkere, han er også den uden sammenligning mest indflydelsesrige filosof de sidste 100 år (med Amartya Sen på en tæt andenplads). En anden vigtig fortaler, Derek Parfit, er professor emeritus ved Oxford, og den nok mest banebrydende moralfilosof i det 20. århundrede. En tredje, Jeff McMahan, er White's professor of Moral Philosophy ved Oxford, og en af de dygtigste praktiske filosoffer i verden på en række områder, inklusiv dyreetik, retfærdig krig og populationsetik. Og Thomas Pogge, og Peter Unger, og Julia Driver, og Richard Arneson, og... Faktisk har jeg stadig til gode at møde en egentlig kritiker blandt prominente moralfilosoffer - på videnskabelige konferencer er diskussionen i kaffepauserne hvor meget man bør give, ikke om.

Det forhold, at effektiv altruisme er ukontroversielt blandt specialister, har nogle af verdens dygtigste forskere som fortalere, mens kritikkerne fortrinsvis (omend ikke udelukkende) er mindre kendte tænkere som specialiserer sig i andre områder end etik og politisk filosofi, er ikke i sig selv et bevis for at effektiv altruisme har fat i den lange ende. Men det er dog et fingerpeg om, at det er værd at vurdere kritikken meget nøje. Og omvendt, at kritikkerne bør kunne fremsætte relativt stærke argumenter, for at forvente at deres kritik tages seriøst.

Den næste påfaldende ting, og problemets kerne er, at den opgave har kritikkerne mildt sagt ikke formået at løfte. Som McMahan påpeger i et nyligt essay er der tre alvorlige problemer med kritikken (se også Singers svar til kritikere her). For det første består den for en væsentlig del af retoriske trick, hvor alene en hånlig tone eller latterliggørelse af modstanderens synspunkt forventes at kunne begrunde at synspunktet afvises. For det andet er meget af kritikken uinformeret, i den forstand at den gentager ideer og argumenter som er blevet diskuteret og i nogle tilfælde afvist i den filosofiske litteratur. For det tredje bygger den substantielle kritik på (den gavmilde læsning) en misforståelse af det synspunkt som kritiseres, eller (den mindre gavmilde læsning) en bevidst fordrejning af synspunktet, som gør det nemmere at kritisere (dvs. en stråmand). Når man kigger nærmere efter, er der således ingen af de tre indvendinger som holder vand. Lad mig vise hvorfor.

Tunnelsyns-indvendingen hævder som nævnt at EA fokuserer for snævert og på symptomer istedet for de egentlige udfordringer (globale ulighedsskabende strukturer). Der er to måder at forstå indvendingen på. Den første er, at den hævder at EA leverer svar på det forkerte spørgsmål. Det EA faktisk burde beskæftige sig med er noget andet og mere politisk end det den i praksis beskæftiger sig med. Den anden måde at forstå indvendingen er, at den hævder at EA leverer det forkerte svar på det spørgsmål den faktisk stiller. Ingen af udgaverne er særlig overbevisende.

Anklagen om at EA fokuserer på det forkerte spørgsmål er vildledende, fordi EA ikke behøver at hævde, og historisk ikke har hævdet, at der ikke findes andre problemer i etik og politisk filosofi, end spørgsmålet om hvorvidt velstående individer bør donere ressourcer til at hjælpe nødlidende mennesker. Det er heller ikke rimeligt at hævde, at EA også burde levere svar på disse andre problemer. Ligesom det ville være mærkeligt at kræve af en teori om hvordan det moralsk set bedste skattesystem indrettes, at den også skal gøre rede for hvilke særlige forpligtelser forældre har overfor deres børn, så er det besynderligt at kræve af EA, at den skal levere svar på hvordan vi iøvrigt skal handle, eller hvordan et retfærdigt samfund er indrettet.

Den anden udgave af indvendingen er overraskende, fordi effektive altruister faktisk gør en del ud af, at EA kan være agnostisk om hvordan man hjælper bedst, hvad Srinivasan da også bemærker: "Since effective altruism is committed to whatever would maximise the social good, it might for example turn out to support anti-capitalist revolution." Og "...there is no principled reason, as [McAskill] points out, why effective altruism couldn’t also plug values like justice, dignity or self-determination into its algorithms." Derfor vil EA uden videre anbefale, at man for eksempel bruger sin tid på at agitere for et nyt sæt WTO-regler for global handel, hvis der virkelig er gode grunde til at tro, at man vil gøre mere gavn ved dette, end ved at arbejde i et højtlønnet job og donere penge til Against Malaria Foundation.

Den næste indvending, "tosset-eller-triviel"-indvendingen, hævder at EA enten er så rabiat at den stiller urimelige krav, eller så blød at den stiller trivielle krav. Den første forestilling hviler implicit eller eksplicit på en meget udbredt misforståelse, som McMahan tager solidt fat i: at EA er utilitaristisk. Som McMahan pointerer, så er utilitarisme en mere kompleks og komplet teori, blandt andet fordi den indeholder den kontroversielle påstand, at de eneste grunde til at handle, som findes, er de som handler om at fremme velfærd. EA er snarere baseret på det ekstremt plausible synspunkt, at det at fremme det gode giver os i hvert fald ét sæt grund til at handle.

Det er korrekt at den stærkest formulerede udgave af argumentet for EA, som Singer diskuterede som en variant i sin artikel fra '72, antager at disse grunde er enten de eneste eller så stærke, at vi har grund til at hjælpe undtagen hvis vi derved gør mere skade på os selv, end vi gavner andre. Det er et upartisk synspunkt, hvor den moralske værdi af at gavne er uafhængig af hvem som gavnes, mig selv eller en anden. I modsætning til hvad indvendingen hævder, og som McMahan også pointerer, så er der imidlertid stærke argumenter i faglitteraturen for dette synspunkt, blandt andet formuleret af Peter Unger og Shelly Kagan.

Men selv hvis vi accepterer at personer bør have en hvis mulighed for at tilgodese sig selv eller deres egne interesser på bekostning af andre (altså partiskhed), så er der en lang række plausible udgaver af EA som stadig stiller langt større og stærkere krav til os, end vi normalt forestiller os, og Singer præsenterede selv et argument for en sådan moderat form allerede i samme artikel fra '72. En moderat form for EA vil sige, at vi bør hjælpe hvis den gavn vi gør er tilstrækkeligt meget større end det afsavn vi derved lider. Præcist hvordan "tilstrækkeligt" skal fortolkes kan der være uenighed om, men ingen troværdig udgave af princippet vil sige for eksempel, at mit afsavn ved at vælge en lidt billigere sommerferie er tilstrækkeligt stort, til at jeg kan undlade at redde et andet menneskes liv. En sådan moderat udgave af forpligtelsen til at hjælpe undgår anklagen om at være absurd krævende, men er langt fra triviel (Nørdenote: Arnesons klassiske artikel er nok stadig den bedste diskussion).

Endelig er der agent-relativitets-indvendingen, der hævder at EA overser de personlige grunde jeg kan have til at handle, som kan være vigtigere end de upersonlige grunde jeg har til at hjælpe. Der er to problemer her. Den første at udfordringen uden videre antager et synspunkt som har været kritisk diskuteret i faglitteraturen i mindst 30 år (agent-relativitet). Der er som ovenfor nævnt stærke argumenter for at synspunktet ganske enkelt er forkert, men muligvis også tilstrækkeligt stærke argumenter til fordel for det, til at det kan forsvares at mene, at moral indeholder agent-relative grunde. Uden videre at antage at synspunktet er korrekt, og at EA derved kan afvises uden yderligere diskussion, som Srinivasan og andre kritikere gør, er imidlertid tegn på enten uvidenhed om den historiske diskussion, eller en vilje til at ignorere den for at score retoriske point.

For det andet, så misforstår indvendingen den fordring som EA rejser. Selv hvis der er effektive altruister som ønsker eller har hævdet noget stærkere, så kan EA sagtens nøjes med at hævde de to påstande, som jeg indledningsvis beskrev som karakteristiske for effektiv altruisme, og disse påstande er forenelige med at anerkende agent-relative begrænsninger og muligheder. Sådanne muligheder og begrænsninger vil så påvirke hvad der samlet set er det rigtige at gøre, i de situationer hvor de optræder, men de betyder ikke, at grunde til at fremme det gode pludselig ikke spiller en rolle (det er også en rolle at blive vejet og fundet for let), eller at disse grunde ikke kan være afgørende i mange situationer. Det eneste synspunkt som ikke er foreneligt med de beskedne påstande som EA hævder, er en udgave hvor al moral i praksis defineres af agent-relative begrænsninger og muligheder, det vil sige at grunde til at fremme det gode aldrig spiller en rolle for hvordan vi bør handle. Det er imidlertid så uplausibelt, at det ikke uden meget solide argumenter kan danne grundlag for en indvending mod EA.

McMahan afholder sig, enten af høflighed eller af strategiske grunde, fra at spekulere i hvorfor kritikkerne anlægger så hånlig og afvisende en vinkel. Jeg er enten mindre høflig end McMahan eller en mindre strategisk debattør. Det virker således indlysende for mig, at årssagen til at kritikken tager den form er, at vi er psykologisk ekstremt stærkt motiverede for, at forsvare vores muligheder for at fortsætte vores eksisterende livsstil. Jeg ved det af personlig erfaring, for jeg brugte flere år på at undgå litteraturen om effektiv altruisme, baseret på den (skulle det vise sig, korrekte) bekymring, at jeg ikke ville kunne afvise argumenterne. Den motivation forklarer hvorfor kritikken bliver så følelsesladet: det er en helt almindelig dynamik, at jo mere truende vi oplever et synspunkt, for eksempel fordi det udfordrer vores værdier, identitet eller livsstil, og fordi vi mangler gode modargumenter, jo højere skruer vi op for den emotionelle (og sobert betraget useriøse og irrelevante) volumen på vores retorik.

Selvom den strategi kan være retorisk effektiv og psykologisk tilfredsstillende, så er den filosofisk set utilstrækkelig. Vores forpligtelser forsvinder ikke fordi vi dukker nakken, og vi bliver ikke klogere af at nægte at se sobert på argumenterne. I debatten mellem effektiv altruisme og dens kritikere er det foreløbig de første, som har vist mod og vilje til at forfølge logikken der hvor den fører os hen.

Organdonation og etisk råd

Moralfilosoffer har et anstrengt forhold til Etisk Råd. Rådet består nemlig, i modsætning til for eksempel Økonomisk Råd, ikke af specialister med forskningskompetence i etik, men af politisk udnævnte personer med meget forskellige baggrunde (af besynderlige årsager ofte teologer).

Der har ind imellem siddet dygtige specialister i rådet, for eksempel Klemens Kappel fra Københavns Universitet, og rådet producerer ind imellem gode rapporter blandt andet ved at inddrage ekstern ekspertise, som den nylige om fødevarers rolle i klimaproblemer. Men ofte udtaler rådet eller dets medlemmer sig som amatører om spørgsmål de ret beset ikke har nogen særlig forstand på, samtidig med at de af medierne behandles som autoriteter. (Min daværende kollega Kasper Mosekjær skrev lidt om problemet i Politiken for et par år siden) Det fører naturligt nok til en hvis irritation blandt seriøse forskere i etik, lidt ligesom for eksempel forskere i medicin frustreres af ind imellem at se hømeopater, hjemmestrikkede diætister, eller mindfulness-guruer blive behandlet som sundhedseksperter.

Rådets kerneområde er medicinsk etik. Et vigtigt fokus indenfor det felt for tiden er organdonorer. Organisationen 7Livs har offentligt stillet forslag om, at gøre adgang til organer afhængigt af ens egen villighed til at donere sine organer. Praksis er i dag sådan, at man får adgang til donororganer efter anciennitet, dvs. hvor længe man har stået på venteliste. Forslaget fra 7Liv er i grove træk at indføre to ventelister: en for organdonorer, og en for ikke-donorer, og så lade organdonorer få forrang, således at den første person på ikke-donorlisten først får et organ, når ventelisten for donorer er tom. Kald forslaget for "differentierede ventelister". Baggrunden for forslaget er 1) at der hvert år dør mange mennesker, fordi de ikke kunne få adgang til et donororgan, og 2) at Danmark har en meget lav frekvens af registrerede organdonorer, også i sammenligning med andre Europæiske lande.

Forslaget har to argumenter for sig: for det første vil det med stor sandsynlighed øge frekvensen af donorer, og dermed redde en masse liv. For det andet kan det virke mest retfærdigt, når vi skal prioritere en knap ressource, at give forrang til de personer, som selv er villige til at bidrage til at løse knaphedsproblemet.

Etisk Råds Mickey Gjerris har i Kristeligt Dagblad fremført en række indvendinger (han skriver selv at der er to, men jeg tror de bedst kan forstås som fire).

1) "Det vil være mere end urimeligt, hvis en beslutning om ikke at være organdonor, som et menneske har truffet i ungdommen, 30 år efter skal placere det bag i køen, selvom han eller hun nu gerne vil være organdonor."

2) "Forslaget er en slet skjult trussel... [...] Det kan grundlæggende ændre opfattelsen af organdonation – og ikke nødvendigvis til det bedre."

3) "[M]an ønsker at basere en ordning inden for sundhedsvæsenet på et retfærdighedsprincip. Hvis du vil have, så skal du give. Men sundhedsvæsenet er netop kendetegnet ved, at vi på dette område, der i direkte forstand berører menneskers liv og død, ikke optræder retfærdigt over for hinanden, men barmhjertigt."

4) "At ville ændre det [antageligt: fra barmhjertighed til retfærdighed] på et så følsomt område som organdonation er udtryk for et menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre."

Den type diskussion af etiske problemstillinger er relativt almindelig i den offentlige debat, og Gjerris' indlæg er mere sobert og reflekteret end gennemsnittet. Gjerris er også en undtagelse i Etisk Råd i den forstand at han, selvom han er teolog, faktisk arbejder professionelt med anvendt etik. Alligevel er der en lang række problemer som umiddelbart springer i øjnene på moralfilosoffer. Lidt generelt kan man sige, at argumenterne ikke lever op til tre af de vigtigste krav som forskere i etik stiller til etisk argumentation: 1) begreberne er ikke klare, 2) ideerne er ikke teoretisk velfunderede, og 3) argumenterne er ikke præcise og logisk valide. Lad os kigge på indvendingerne en for en.

Hvad angår den første indvending, så er det ikke klart hvorfor det i sig selv skulle være urimeligt, at beslutninger man har taget tidligere i livet kan have alvorlige konsekvenser (gode eller dårlige) senere hen. Det har de på en lang række andre områder, for eksempel når det gælder valg af uddannelse, partner, hvor man bosætter sig, osv. Hvis der er en underliggende intuition, så er det måske, at vi ikke bør straffe en person for en handling, som ligger langt tilbage i tid, og blev begået af en yngre og mindre ansvarlig udgave af personen. Men det er heller ikke det som er på spil. Differentierede ventelister er ikke tænkt som, og har ikke den funktion, at straffe ikke-donorer; det er for eksempel ikke en ambition i sig selv at ikke-donorer ikke får et nyt organ. Faktisk er ambitionen jo at skabe incitament til at så mange som muligt, donorer og ikke-donorer, kan få de organer de har brug for.

Det er naturligvis muligt at Gjerris har noget andet i tankerne med rimelighed, men det er i så fald svært at gennemskue hvad. Det skyldes at det ikke er klart hvad han forstår ved rimelighed, eller hvad det urimelige angiveligt mere præcist består i. I litteraturen testes rimelighed ofte på, om vi ville acceptere en praksis hvis vi skulle vælge uden at kende vores egen og andres identitet (Rawls), eller om der kan rejse en begrundet og fornuftig protest mod en praksis (Scanlon). Men sådanne forståelser hjælper ikke Gjerris, tværtimod: det virker indlysende urimeligt i begge udgaver, hvis der er to personer som har truffet henholdsvis et fornuftigt og uegennyttigt valgt, og et ufornuftigt og egennyttigt valg, at stille den person som har truffet det ufornuftige valg bedre på bekostning af den som har truffet det fornuftige. Og selvom vi ikke bryder os om at tænke på det sådan, så er det reelt konsekvensen hvis vi vælger ikke at give personer som er organdonorer forrang. I mangel på en kvalificering af hvad rimelighed her betyder, og en egentlig begrundelse for at differentierede ventelister skulle være urimeligt, er indvendingen uplausibel.

Hvad den anden indvending angår, så er det meget tvivlsomt om den type negativ effekt som Gjerris antageligt har i tankerne vil optræde. Problemet med, at en etos-incitamentstruktur afvikles med faldende tilslutning som konsekvens er velkendt fra for eksempel bloddonation og afhentning af børn i vuggestuer (de to mest berømte eksempler), men de optræder i disse tilfælde når man erstatter socialt pres baseret på fælles normer med økonomiske incitamenter, for eksempel i form af en bøde til de som henter børn for sent, eller en belønning til de som donerer blod. Selvom det potentielt kunne være et problem, hvis man for eksempel indførte skatterabat for organdonorer, så er der ikke noget sociologisk eller moralpsykologisk belæg for at det skulle spille en rolle med det forslag 7Liv har stillet.

Hvad den tredje indvending angår, så er der flere væsentlige problemer. For det første er synspunktet snublende nær ved en naturalistisk fejlslutning. Som Gjerris formulerer det er sundhedsvæsenet indrettet på en bestemt måde (barmhjertigt), men selv hvis det er rigtigt (hvad nok kunne betvivles), så kan deraf ikke følge noget om hvad vi bør gøre, af den helt enkle grund at faktuelle forhold aldrig kan medføre en etisk implikation. En gavmild læsning er at det er en uheldig formulering, og at Gjerris mener at sundhedsvæsenet både er og bør være karakteriseret af barmhjertighed (snarere end retfærdighed). Lad os antage at det er tilfældet.

I så fald dukker det næste problem op. Der er nemlig ikke nogen grund til at identificere retfærdighed med ideen om at "hvis du vil have, så skal du give". Det er i bedste fald et enkelt element af et meget bredere begreb, og i værste fald ganske enkelt en forvanskning. I formel forstand forstås retfærdighed normalt som dét, at hver person får hvad der tilkommer vedkommende. Mere substantielt er man naturligvis nødt til at have en teori om hvad der tilkommer personer og hvorfor. Gjerris' eget synspunkt, at sundhedsvæsenet bør behandle personer barmhjertigt, dvs. give dem hvad de har behov for, kan således bedst forstås som en uortodoks variant af en retfærdighedsteori, snarere end som en konkurrende betragtning.

Det rejser det tredje problem, for givet at vi har med forskellige substantielle teorier om hvordan vi (retfærdigvis) bør indrette sundhedsvæsenet at gøre, så mangler vi et argument for hvorfor sundshedsvæsenet bør være på en måde som er uforenelig med differentierede ventelister. Som vi har konstateret duer det ikke i den sammenhæng blot at henvise til at det er sådan sundhedssystemet er, eller bare at insistere på, at det børe være "barmhjertigt" (det er begging the question).

Det fjerde og sidste problem med Gjerris' tredje indvending knytter sig til den antydning af et argument vi får, nemlig at det ville være forkert at gøre sundhedsvæsenet til et system baseret på at man skal give for at få. Problemet med argumentet er, at selv hvis det var rigtigt at et sådant system ville være forkert (hvilket man igen kunne betvivle), så er det ret oplagt ikke det, som differentierede ventelister indebærer. For det første fordi der ikke er tale om for eksempel at nægte at behandle ikke-donorer, eller at kræve at de skal betale for behandling. De har således stadig ret til at få organer, uden at være villige til at give. For det andet, så er det ikke korrekt at ordningen behøver at være baseret på et sådant princip. Ordningen kan for eksempel i stedet være baseret på det nøgterne ønske at sikre, at flest muligt får adgang til de organer de skal bruge for at overleve. Når indvendingen angår ordningens rationale, så rammer den altså ved siden af.

Gjerris' fjerde og sidste indvending, om et "menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre", er interessant, fordi det nok er det tætteste vi kommer på et substantielt etisk argument. Desværre er argumentet indlysende forkert. For det første fordi ordningen ikke behøver at være udtryk for et bestemt menneskesyn; den kan begrundes på en række forskellige måder, baseret på vidt forskellige menneskesyn. For det andet fordi det så vidt det kan vurderes konkret er forkert, at forslaget om differentierede ventelister faktisk er motiveret af et menneskesyn, hvor nogle er mere værd end andre. Uanset om man anlægger retfærdighedsbetragtningen eller nytte-betragtningen, så kan begge synspunkter bedst forsvares på baggrund af en teori om at hver enkelt menneske er lige vigtigt. Den første betragtning vil sige, at det netop er derfor at vi bør tage hensyn til deres valg, og den anden at det netop er derfor at vi derfor bør redde flest mulig liv. Omvendt kan man påpege, at det udgør en form for moralsk angribelig ligegyldighed overfor de mennesker, som vil dø, som en konsekvens af at vi fastholder ikke-differentierede ventelister, at vælge at holde fast i det nuværende system uden gode grunde.

Samlet set har Gjerris fået formuleret en række sagligt betragtet mudrede, teoretisk underfunderede, og ikke-sammenhængende argumenter i den konkrete debat. Barmhjertigt betragtet er dette ikke udelukkende Gjerris' fortjeneste - det er, som jeg selv ved at bitter erfaring, overordentlig vanskeligt at formulere seriøse og nuancerede etiske argumenter på så kort plads som en avisartikel levner skribenten. Resultatet er lidt banalt at argumenterne for differentierede ventelister er stærkere end nogle læsere af Kristeligt Dagblad kan forledes til at tro. Men der er også en mere overordnet pointe, nemlig at moralfilosofi er vigtigt, for i tilfælde som dette er det i bogstavelig forstand menneskeliv der er på spil, afhængigt af om vi accepterer differentierede ventelister eller ej. Sådanne centrale etiske problematikker forplumres for ofte i den offentlige debat, fordi mediemoral fylder debatten med ukvalificerede betragtninger. Er det utopisk at forestille sig, at den seriøse forskning fik en mere prominent rolle i denne type diskussion?

Vaccine-skepsis og obligatoriske børnevaccinationer 3

Du får ikke lov til selv at bestemme, om du vil køre med tændte lygter på din bil om natten. Hvis du arbejder i fødevarebranchen, så får du heller ikke lov til selv at bestemme om du vil arbejde hygiejnisk eller ej. Og når du skal lave el-installationer, så er der strenge regler for hvordan de skal se ud.

De fleste af os mener ikke, at den type indgreb i vores personlige frihed er specielt problematiske. Det er der den helt banale grund til, at de sikrer at vi ikke er til fare for hverken os selv eller andre mennesker. Selv klassiske liberale og libertarianere (for eksempel John Stuart Mill og Robert Nozick) anerkender, at hensynet til personlig frihed har netop den grænse: det tillader ikke at én person er til risiko for eller påfører en anden person skade. 

Når det drejer sig om hvorvidt børn skal vaccineres, så er det imidlertid helt op til forældrene, og det til trods for, at beslutningen om ikke at vaccinere påfører både det enkelte barn og andre mennesker riskoen for potentielt alvorlige sygdomme. Hvorfor egentlig det?

De seneste måneder har jeg arbejdet på et projekt om vaccinationsetik betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har fokuseret på problemet med, at alt for mange forældre vælger ikke at vaccinere deres børn mod de mest almindelige børnesygdomme.  I første indlæg fokuserede jeg på spørgsmålet om hvorfor faldende vaccinationsrater er et problem. I andet indlæg præsenterede jeg tre strategier for hvad man kan gøre ved problemet. I dette tredje og sidste indlæg kigger jeg på, om de tiltag man kunne gøre brug af, er etisk forsvarlige.

Etiske overvejelser: autonomi og forældre-rettigheder  
Det mest oplagte argument for vaccination er, at vacciner reducerer risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, både for den vaccinerede og for andre. Givet det ekstremt plausible synspunkt at vi har stærk grund til at formindske risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, så har vi altså stærk grund til at vaccinere, og til at forsøge at få forældre til at vaccinere (Nørdenote: nogle tænkere lægger også vægt på fairness/free-rider- og dydsetiske begrundelser; jeg er skeptisk overfor de baggrundsteorier de hviler på, så jeg diskuterer dem ikke her, men hvis de har fat i noget, så er der et endnu stærkere samlet argument for at vaccinere).

Alligevel vil mange nok mene at der kan være noget problematisk ved at forsøge at få vaccineskeptiske forældre til alligevel at vaccinere deres børn, enten ved at bruge manipulerende nudges, eller ved at lægge pres på dem. Det viser sig bare at være svært at give et godt argument for hvad præcist problemet skulle være.

En første indvending er, at sådanne indgreb er paternalistiske. Mange betragter det som et grundlæggende princip for liberale samfund at staten ikke bør gribe ind i individers frihed, undtagen når det er nødvendigt for at beskytte andre individer. Det anti-paternalistiske princip hævder således at det normalt er moralsk forkert, hvis staten forhindrer en myndig person i at gøre hvad vedkommende ønsker, for at beskytte personen selv. Grundlaget for princippet er forestillingen om at personers autonomi - deres evne til at træffe reflekterede, rationelle beslutninger om hvordan deres liv skal udfolde sig - er moralsk vigtig, og fortjener at blive beskyttet.

Nogle kritikere af vaccinationsfremmende politikker har fremført, at (i hvert fald nogle af) disse politikker krænker myndige personer på en måde som er omfattet af det anti-paternalistiske princip, og at de derfor er moralsk forkerte. Er det en god indvending?

Et første svar kunne være at pege på, at der er uenighed i forskningen om hvor bredt kvalifikationen "normalt" skal forstås. På den ene side mener mange, at små indgreb i personers frihed kan forsvares, som for eksempel lovkravet om at bruge sikkerhedssele, og på den anden side mener mange at indgreb kan forsvares hvis den beskyttelse staten giver er tilstrækkelig vigtig, for eksempel at forhindre personen i at begå selvmord. Det er således et åbent spørgsmål om netop vaccination er et tilstrækkeligt lille indgreb og tilstrækkeligt meget beskyttelse, til at det anti-paternalistiske princip må vige. Selvom jeg mener, at det er et oplagt svar, så er der som nævnt uenighed i faglitteraturen, så det kan være værd at overveje alternative svar.

Et andet svar kunne være at udfordre selve forestillingen om, at autonomi er moralsk vigtig. Der er stærke argumenter i forskningen for, at fortalere for autonomi i bedste fald overdriver dens betydning, og i værste fald er helt på vildspor. Dette svar har imidlertid samme ulempe som det første: det er teoretisk kontroversielt, og selvom jeg personligt hører til de som mener at autonomi kun har instrumentel moralsk relevans, så anerkender jeg at det er et spørgsmål hvorom der kan være begrundet uenighed.

Heldigvis findes der et tredje og bedre svar på indvendingen, som ikke er afhængigt af hvor stærkt det anti-paternalistiske princip er (enkelte anti-paternalister mener at det er absolut), eller om det er velbegrundet (det er der, som nævnt, kompliceret teoretisk uenighed om). Det er nemlig ikke korrekt, at de politikker der er tale om er paternalistiske.

Det er de for det første ikke, fordi de ikke presser forældre til at vaccinere sig selv, men derimod til at lade deres børn vaccinere. Det er altså ikke en myndig person selv, som politikken gør noget ved, men derimod en umyndig person (barnet), som netop fordi det er umyndigt ikke er omfattet af det anti-paternalistiske princip. For det andet er sådanne politikker ikke (udelukkende) motiveret af hensynet til at beskytte det pågældende barn. De er også motiveret af hensynet til de andre personer, som bliver beskyttet gennem flok-immunitet. 

Det betyder, kort sagt, at det anti-paternalistiske princip er irrelevant, og at det ikke kan bruges som grundlag for en indvending mod vaccinationsfremmende politikker.

En anden, og mere relevant indvending, er at pege på forældres særlige rolle i forhold til deres børn, og de rettigheder vi plejer at tilskrive forældre i den henseende. Vi mener i mange sammenhænge, at det er forældres ansvar og ret at bestemme hvad der skal ske med deres børn, og opfatter det som et indgreb i forældrenes autonomi, hvis staten blander sig. De fleste ville for eksempel nok protestere hvis staten forbød forældre at servere vingummier eller pommes fritter for deres børn, fordi sådan mad er usund, for slet ikke at snakke om hvis staten stillede krav til hvor meget fjernsyn de måtte se, hvilke hobbyer de skulle dyrke, eller hvilke bøger de skulle læse som godnathistorie.

Der er to gode argumenter for sådanne forældrerettigheder. Det ene er det teleologiske argument, at forældre i de fleste situationer er dem som bedst ved hvad deres børn har brug for, og er mest motiverede for at give dem det. Derfor er det i almindelighed det bedste for børnene, og dermed en god ide, at vi overlader ansvaret til forældrene.

Det andet er det liberale argument, at der findes flere forskellige forestillinger om hvad det gode liv er. Med lidt primitive og stereotype eksempler kan det for nogle være det at arbejde med et håndværk og være fodboldfan, for andre at arbejde akademisk og spille musik, og for nogle tredje at arbejde kreativt og rejse i hele verden. Fordi der findes sådanne forskellige forestillinger, og fordi de er centrale for menneskers identitet og relationer, så har forældrene ret til at forsøge at give deres egen forestilling om det gode liv videre (kun til "at forsøge", for børn har også ret til at vælge en anden ide om det gode liv end deres forældres).

Indvendingen er mere relevant end den forrige indvending, fordi det indlysende er et indgreb i forældres ret til at bestemme hvad der skal ske med deres børn, hvis man lægger pres på dem for at vaccinere. Alligevel er den ikke overbevisende, af to grunde.

For det første, så er det klart at der er væsentlige grænser for hvilke beslutninger, som forældre kan tillade sig at træffe om deres børn. Groft sagt tillader vi ikke at forældre træffer beslutninger, som indlysende skader børnene. Det kan vi let forklare, for netop i sådanne situationer støtter de to argumenter for forældrerettigheder ikke længere rettigheden. Hvis en beslutning skader barnet, så har vi at gøre med en situation, hvor forældrene enten tager fejl om hvad deres børn har mest brug for eller ikke er motiverede for at give dem det. Og hvis en beslutning skader barnet, så begrænser den (i en eller anden grad) barnets muligheder for at forfølge forskellige livsbaner, inklusive nogle andre end den som forældrene foretrækker. Givetvis er der en form for bagatelgrænse hvor skaden er for lille, til at det for samfundet er værd, at afsætte ressourcer, til at gribe ind i forældrenes ret til at bestemme (det er faktisk sundere at spise gulerødder end vingummier...). Men når det drejer sig om så alvorlige risici som dem der følger af børnesygdomme, så er vi langt over en sådan grænse.

For det andet, så er det endnu mindre oplagt at forældrenes ret til at bestemme over deres børn kan retfærdiggøre at skade andre, end at deres ret til at bestemme over sig selv kan. Og beslutningen om ikke at vaccinere barnet udsætter stadig andre personer for risici, selvom den nu begrundes med forældrerettigheder. Tilsvarende ville det være absurd, at forsvare sit barns ret til at slå andre børn i hovedet med en skovl, med at man som forælder har besluttet at ens børn gerne må slå (sig selv, hinanden, andre...), og at man har ret til at bestemme over sit barn. Retten til at bestemme over sit barn strækker sig ikke til at legitimere, at barnet skader andre eller udsætter dem for uønskede risici for skade, heller ikke når det er risikoen for børnesygdomme vi taler om.

Samlet set er det altså svært at forklare, hvorfor det skulle være moralsk problematisk at bruge vaccinationsfremmende tiltag, også de tiltag som lægger pres på forældrene. Utvivlsomt vil mange forældre opleve et sådant pres som ubehageligt og illegitimt, og deres frustrationer tæller imod at bruge tiltagene. Men de skal vejes imod den risiko som vi udsætter uskyldige mennesker for ved at lade være. Og når vi skal vælge mellem frustrationer på den ene side, og sygdom, lidelse og død på den anden, så bør det ikke være svært at se, hvad som vejer tungest.