Organdonation og etisk råd

Moralfilosoffer har et anstrengt forhold til Etisk Råd. Rådet består nemlig, i modsætning til for eksempel Økonomisk Råd, ikke af specialister med forskningskompetence i etik, men af politisk udnævnte personer med meget forskellige baggrunde (af besynderlige årsager ofte teologer).

Der har ind imellem siddet dygtige specialister i rådet, for eksempel Klemens Kappel fra Københavns Universitet, og rådet producerer ind imellem gode rapporter blandt andet ved at inddrage ekstern ekspertise, som den nylige om fødevarers rolle i klimaproblemer. Men ofte udtaler rådet eller dets medlemmer sig som amatører om spørgsmål de ret beset ikke har nogen særlig forstand på, samtidig med at de af medierne behandles som autoriteter. (Min daværende kollega Kasper Mosekjær skrev lidt om problemet i Politiken for et par år siden) Det fører naturligt nok til en hvis irritation blandt seriøse forskere i etik, lidt ligesom for eksempel forskere i medicin frustreres af ind imellem at se hømeopater, hjemmestrikkede diætister, eller mindfulness-guruer blive behandlet som sundhedseksperter.

Rådets kerneområde er medicinsk etik. Et vigtigt fokus indenfor det felt for tiden er organdonorer. Organisationen 7Livs har offentligt stillet forslag om, at gøre adgang til organer afhængigt af ens egen villighed til at donere sine organer. Praksis er i dag sådan, at man får adgang til donororganer efter anciennitet, dvs. hvor længe man har stået på venteliste. Forslaget fra 7Liv er i grove træk at indføre to ventelister: en for organdonorer, og en for ikke-donorer, og så lade organdonorer få forrang, således at den første person på ikke-donorlisten først får et organ, når ventelisten for donorer er tom. Kald forslaget for "differentierede ventelister". Baggrunden for forslaget er 1) at der hvert år dør mange mennesker, fordi de ikke kunne få adgang til et donororgan, og 2) at Danmark har en meget lav frekvens af registrerede organdonorer, også i sammenligning med andre Europæiske lande.

Forslaget har to argumenter for sig: for det første vil det med stor sandsynlighed øge frekvensen af donorer, og dermed redde en masse liv. For det andet kan det virke mest retfærdigt, når vi skal prioritere en knap ressource, at give forrang til de personer, som selv er villige til at bidrage til at løse knaphedsproblemet.

Etisk Råds Mickey Gjerris har i Kristeligt Dagblad fremført en række indvendinger (han skriver selv at der er to, men jeg tror de bedst kan forstås som fire).

1) "Det vil være mere end urimeligt, hvis en beslutning om ikke at være organdonor, som et menneske har truffet i ungdommen, 30 år efter skal placere det bag i køen, selvom han eller hun nu gerne vil være organdonor."

2) "Forslaget er en slet skjult trussel... [...] Det kan grundlæggende ændre opfattelsen af organdonation – og ikke nødvendigvis til det bedre."

3) "[M]an ønsker at basere en ordning inden for sundhedsvæsenet på et retfærdighedsprincip. Hvis du vil have, så skal du give. Men sundhedsvæsenet er netop kendetegnet ved, at vi på dette område, der i direkte forstand berører menneskers liv og død, ikke optræder retfærdigt over for hinanden, men barmhjertigt."

4) "At ville ændre det [antageligt: fra barmhjertighed til retfærdighed] på et så følsomt område som organdonation er udtryk for et menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre."

Den type diskussion af etiske problemstillinger er relativt almindelig i den offentlige debat, og Gjerris' indlæg er mere sobert og reflekteret end gennemsnittet. Gjerris er også en undtagelse i Etisk Råd i den forstand at han, selvom han er teolog, faktisk arbejder professionelt med anvendt etik. Alligevel er der en lang række problemer som umiddelbart springer i øjnene på moralfilosoffer. Lidt generelt kan man sige, at argumenterne ikke lever op til tre af de vigtigste krav som forskere i etik stiller til etisk argumentation: 1) begreberne er ikke klare, 2) ideerne er ikke teoretisk velfunderede, og 3) argumenterne er ikke præcise og logisk valide. Lad os kigge på indvendingerne en for en.

Hvad angår den første indvending, så er det ikke klart hvorfor det i sig selv skulle være urimeligt, at beslutninger man har taget tidligere i livet kan have alvorlige konsekvenser (gode eller dårlige) senere hen. Det har de på en lang række andre områder, for eksempel når det gælder valg af uddannelse, partner, hvor man bosætter sig, osv. Hvis der er en underliggende intuition, så er det måske, at vi ikke bør straffe en person for en handling, som ligger langt tilbage i tid, og blev begået af en yngre og mindre ansvarlig udgave af personen. Men det er heller ikke det som er på spil. Differentierede ventelister er ikke tænkt som, og har ikke den funktion, at straffe ikke-donorer; det er for eksempel ikke en ambition i sig selv at ikke-donorer ikke får et nyt organ. Faktisk er ambitionen jo at skabe incitament til at så mange som muligt, donorer og ikke-donorer, kan få de organer de har brug for.

Det er naturligvis muligt at Gjerris har noget andet i tankerne med rimelighed, men det er i så fald svært at gennemskue hvad. Det skyldes at det ikke er klart hvad han forstår ved rimelighed, eller hvad det urimelige angiveligt mere præcist består i. I litteraturen testes rimelighed ofte på, om vi ville acceptere en praksis hvis vi skulle vælge uden at kende vores egen og andres identitet (Rawls), eller om der kan rejse en begrundet og fornuftig protest mod en praksis (Scanlon). Men sådanne forståelser hjælper ikke Gjerris, tværtimod: det virker indlysende urimeligt i begge udgaver, hvis der er to personer som har truffet henholdsvis et fornuftigt og uegennyttigt valgt, og et ufornuftigt og egennyttigt valg, at stille den person som har truffet det ufornuftige valg bedre på bekostning af den som har truffet det fornuftige. Og selvom vi ikke bryder os om at tænke på det sådan, så er det reelt konsekvensen hvis vi vælger ikke at give personer som er organdonorer forrang. I mangel på en kvalificering af hvad rimelighed her betyder, og en egentlig begrundelse for at differentierede ventelister skulle være urimeligt, er indvendingen uplausibel.

Hvad den anden indvending angår, så er det meget tvivlsomt om den type negativ effekt som Gjerris antageligt har i tankerne vil optræde. Problemet med, at en etos-incitamentstruktur afvikles med faldende tilslutning som konsekvens er velkendt fra for eksempel bloddonation og afhentning af børn i vuggestuer (de to mest berømte eksempler), men de optræder i disse tilfælde når man erstatter socialt pres baseret på fælles normer med økonomiske incitamenter, for eksempel i form af en bøde til de som henter børn for sent, eller en belønning til de som donerer blod. Selvom det potentielt kunne være et problem, hvis man for eksempel indførte skatterabat for organdonorer, så er der ikke noget sociologisk eller moralpsykologisk belæg for at det skulle spille en rolle med det forslag 7Liv har stillet.

Hvad den tredje indvending angår, så er der flere væsentlige problemer. For det første er synspunktet snublende nær ved en naturalistisk fejlslutning. Som Gjerris formulerer det er sundhedsvæsenet indrettet på en bestemt måde (barmhjertigt), men selv hvis det er rigtigt (hvad nok kunne betvivles), så kan deraf ikke følge noget om hvad vi bør gøre, af den helt enkle grund at faktuelle forhold aldrig kan medføre en etisk implikation. En gavmild læsning er at det er en uheldig formulering, og at Gjerris mener at sundhedsvæsenet både er og bør være karakteriseret af barmhjertighed (snarere end retfærdighed). Lad os antage at det er tilfældet.

I så fald dukker det næste problem op. Der er nemlig ikke nogen grund til at identificere retfærdighed med ideen om at "hvis du vil have, så skal du give". Det er i bedste fald et enkelt element af et meget bredere begreb, og i værste fald ganske enkelt en forvanskning. I formel forstand forstås retfærdighed normalt som dét, at hver person får hvad der tilkommer vedkommende. Mere substantielt er man naturligvis nødt til at have en teori om hvad der tilkommer personer og hvorfor. Gjerris' eget synspunkt, at sundhedsvæsenet bør behandle personer barmhjertigt, dvs. give dem hvad de har behov for, kan således bedst forstås som en uortodoks variant af en retfærdighedsteori, snarere end som en konkurrende betragtning.

Det rejser det tredje problem, for givet at vi har med forskellige substantielle teorier om hvordan vi (retfærdigvis) bør indrette sundhedsvæsenet at gøre, så mangler vi et argument for hvorfor sundshedsvæsenet bør være på en måde som er uforenelig med differentierede ventelister. Som vi har konstateret duer det ikke i den sammenhæng blot at henvise til at det er sådan sundhedssystemet er, eller bare at insistere på, at det børe være "barmhjertigt" (det er begging the question).

Det fjerde og sidste problem med Gjerris' tredje indvending knytter sig til den antydning af et argument vi får, nemlig at det ville være forkert at gøre sundhedsvæsenet til et system baseret på at man skal give for at få. Problemet med argumentet er, at selv hvis det var rigtigt at et sådant system ville være forkert (hvilket man igen kunne betvivle), så er det ret oplagt ikke det, som differentierede ventelister indebærer. For det første fordi der ikke er tale om for eksempel at nægte at behandle ikke-donorer, eller at kræve at de skal betale for behandling. De har således stadig ret til at få organer, uden at være villige til at give. For det andet, så er det ikke korrekt at ordningen behøver at være baseret på et sådant princip. Ordningen kan for eksempel i stedet være baseret på det nøgterne ønske at sikre, at flest muligt får adgang til de organer de skal bruge for at overleve. Når indvendingen angår ordningens rationale, så rammer den altså ved siden af.

Gjerris' fjerde og sidste indvending, om et "menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre", er interessant, fordi det nok er det tætteste vi kommer på et substantielt etisk argument. Desværre er argumentet indlysende forkert. For det første fordi ordningen ikke behøver at være udtryk for et bestemt menneskesyn; den kan begrundes på en række forskellige måder, baseret på vidt forskellige menneskesyn. For det andet fordi det så vidt det kan vurderes konkret er forkert, at forslaget om differentierede ventelister faktisk er motiveret af et menneskesyn, hvor nogle er mere værd end andre. Uanset om man anlægger retfærdighedsbetragtningen eller nytte-betragtningen, så kan begge synspunkter bedst forsvares på baggrund af en teori om at hver enkelt menneske er lige vigtigt. Den første betragtning vil sige, at det netop er derfor at vi bør tage hensyn til deres valg, og den anden at det netop er derfor at vi derfor bør redde flest mulig liv. Omvendt kan man påpege, at det udgør en form for moralsk angribelig ligegyldighed overfor de mennesker, som vil dø, som en konsekvens af at vi fastholder ikke-differentierede ventelister, at vælge at holde fast i det nuværende system uden gode grunde.

Samlet set har Gjerris fået formuleret en række sagligt betragtet mudrede, teoretisk underfunderede, og ikke-sammenhængende argumenter i den konkrete debat. Barmhjertigt betragtet er dette ikke udelukkende Gjerris' fortjeneste - det er, som jeg selv ved at bitter erfaring, overordentlig vanskeligt at formulere seriøse og nuancerede etiske argumenter på så kort plads som en avisartikel levner skribenten. Resultatet er lidt banalt at argumenterne for differentierede ventelister er stærkere end nogle læsere af Kristeligt Dagblad kan forledes til at tro. Men der er også en mere overordnet pointe, nemlig at moralfilosofi er vigtigt, for i tilfælde som dette er det i bogstavelig forstand menneskeliv der er på spil, afhængigt af om vi accepterer differentierede ventelister eller ej. Sådanne centrale etiske problematikker forplumres for ofte i den offentlige debat, fordi mediemoral fylder debatten med ukvalificerede betragtninger. Er det utopisk at forestille sig, at den seriøse forskning fik en mere prominent rolle i denne type diskussion?