V, S, DF og K har netop gennemført den begrænsning af ytringsfriheden, som regeringen først søsatte i kølvandet på TV2s dokumentar om Grimhøjmoskeen i Århus. Mere præcist er det nu blevet forbudt at billige en hel række kriminelle forhold - fra terror i den ene ende til flerkoneri i den anden - hvis det sker i forbindelse med religiøs forkyndelse, og inviterede prædikanter fra udlandet kan blive afvist indrejse, hvis staten vurderer at de forkynder på denne måde.
Det første som er interessant ved dette tiltag er at det illustrerer, at det for en lang række politiske aktører ikke var noget de faktisk mente, når de tidligere har sagt at ytringsfriheden var "absolut", "ikke kan gradbøjes", "ikke har noget "men..."" og lignende. I praksis har de alle det langt mere rimelige synspunkt at ytringsfriheden er en rettighed ligesom andre rettigheder, hvor vi må overveje og afgøre hvilke grænser den skal have (det, at ytringsfrihed må forstås sådan, har jeg på et tidspunkt skrevet lidt om i Politiken).
Der findes naturligvis mere reflekterede og principielle forsvarere for udstrakt ytringsfrihed, også på den politiske fløj som har været flittigst til at tale om absolut ytringsfrihed, og som pt. står i spidsen for at begrænse den, for eksempel Flemming Rose og Jacob Mchangama. Men for en stor dels vedkommende er tiltaget en afsløring af, at disse aktører er hvad man kan kalde lejlighedsliberalister: de er tilhængere af liberale principper i visse sammenhænge, men ikke i alle.
Det har den anseelige fordel, at journalister fra nu af kan og bør
reagere på disse aktørers eventuelle brug af argumentet om, at ytringsfriheden er
absolut, ved at slå en høj og hånlig latter op, efterfulgt af et tørt
"Nej, men hvad er din egentlige grund til at mene X?" Den offentlige debat om ytringsfriheden, der lige siden diskussionen af Muhammed-tegningerne i 2005 mildt sagt har været rodet og fuld af fejlslutninger, kan kun blive klarere og mere informativ, ved at forestillingen om absolut ytringsfrihed i vid udstrækning nu er blevet gjort uanvendelig som argument.
Det rejser også spørgsmålet om, hvorfor så mange tidligere erklærede tilhængere af (næsten) absolut ytringsfrihed i virkeligheden er lejlighedsliberalister? Man kan forestille sig, men naturligvis ikke vide, at det for manges vedkommende er sådan, at de er tilhængere af liberale principper når disse kan støtte deres på forhånd givne synspunkter, men ikke når de strider mod dem. Det er plausibelt alene af den grund, at en del moralpsykologisk forskning viser at mennesker ofte har den type forhold til principper: de tjener fortrinsvis til at rationalisere og understøtte synspunkter, som man allerede har tilsluttet sig af andre, ikke-principielle grunde.
Det andet som er interessant er de argumenter som er kommet på bordet for at begrænse ytringsfriheden. Selvom ytringsfriheden hverken er eller bør være absolut, så følger det
ikke at en hvilken som helst begrænsning af ytringsfriheden er legitim. I sloganform
er spørgsmålet ikke om det bør hedde "ytringsfrihed, men...", men hvilket "men..." der skal komme efter ytringsfrihed.
Bertel Haarder, der som Kulturminister har stået i spidsen for at udforme lovgivningen, siger i et kritisk interview at "...det er
en lille begrænsning af ytringsfriheden, der [...] [kun gælder] i
læresituationer, og derfor forstår jeg slet ikke den store bekymring". Det er det defensive argument, dvs. "denne begrænsning af ytringsfriheden er ikke et problem, fordi..." Han siger også at formålet er at få muslimske prædikanter til at "holde sig på måtten", og derved forhindre eller begrænse skabelsen af parallelsamfund, og rekrutteringen af "Syrienskrigere". Det er det offensive argument, dvs. "denne begrænsning af ytringsfriheden er en god ide, fordi..."
Det er først og fremmest lidt underholdende fordi Haarder, som Information bemærker, er en af de politikere som ofte har agiteret for absolut ytringsfrihed: "Man må sige, hvad man vil. Man må også sige frygtelige ting. Men hvis
man gør frygtelige ting, så skal hammeren falde.[...] Med ytringsfriheden
får vi tingene frem i luften. Så hører vi det – og så kan det også
blive imødegået. Og derfor sagde Grundtvig: ’Munden fri, men hænderne
bundet.’"
Men det er også bekymrende, for de to argumenter er mildt sagt ikke imponerende. Det defensive argument kan forstås bredt eller snævert. Den brede fortolkning er, at det ikke er et problem at indskrænke ytringsfriheden, hvis det kun er visse ytringer, af visse personer, i visse situationer, som bliver forbudt. Det synspunkt holder ikke, hvad Haarder antageligt godt ville kunne se, hvis man forestillede sig at en venstrefløjsregering forbød Vs folketingskandidater (visse personer) at ytre forsvar for liberal politik (visse ytringer) i valgkampssammenhænge (visse situationer).
Den snævre fortolkning er, at begrænsning af ytringsfriheden ikke er et problem hvis det kun er lige netop disse personers ytringer, af lige netop denne type, i lige netop disse situationer, som bliver forbudt. Der er to problemer med denne udgave: for det første bliver den til en cirkelslutning. Den gentager i princippet bare Haarders konklusion, som argument for konklusionen. For det andet forekommer den oplagt diskriminerende: den hævder eksplicit at det er legitimt at begrænse en bestemt lille gruppe personers frihed, ikke fordi det i almindelighed er legitimt at begrænse personers frihed i beslægtede situationer (det er den generelle udgave af argumentet), men fordi de er netop hvem de er.
Det offensive argument klarer sig ikke meget bedre. For det første lider det under en påfaldende mangel på empirisk støtte. Påstanden er, at denne begrænsning af ytringsfriheden vil have en række gavnlige effekter, men der fremsættes ingen dokumentation for at det vil være tilfældet. For det andet er det ikke indlysende at synspunktet kan generaliseres. Ideen må være, at vi legitimt kan begrænse ytringsfriheden, hvis vi derved forhindrer sociale ulemper som parallelsamfund og fundamentalistiske troende. Men antageligt ville vi kunne forhindre utallige sociale ulemper, på alle mulige områder, ved at begrænse bestemte personers ytringsfrihed. For eksempel ville vi antageligt kunne reducere fedme ved at forbyde reklamer for sukkerholdige produkter, skattesvindel ved at forbyde bankers økonomiske rådgivning, og racisme ved at forbyde journalister at trykke kritiske historier om indvandrere og efterkommere i Danmark. Da der næppe findes nogen som mener at alle sådanne tiltag er legitime, så er princippet forkert.
Et mere plausibelt princip er, at vi legitimt kan forbyde en bestemt type ytringer, hvis vi har gode grunde til at formode, at den langsigtede gavn af forbuddet overstiger den langsigtede ulempe, inklusiv den øgede risiko for yderligere, illegitime begrænsninger af ytringsfriheden. Men en sådan grundig og nuanceret afvejning har de ansvarlige politikere, med Haarder i spidsen, end ikke forsøgt, og det er ikke givet hvordan den ville falde ud i spørgsmålet om den aktuelle lovgivning.
Man kan naturligvis mene, at hele denne form for diskussion er naiv, idet lovgivningen måske i virkeligheden udelukkende har til formål at skabe politisk popularitet hos en bestemt vælgergruppe, dvs. at den er symbolpolitik. Men det ville være en deprimerende konklusion: det eneste som er mere trist end et elendigt forsvar for begrænsninger af ytringsfriheden, er hvis de som begrænser den end ikke tager den seriøst nok til at mene, at det er værd at overveje om en begrænsning kan forsvares.
mandag den 6. juni 2016
onsdag den 1. juni 2016
Vaccinationsetik redux
MetroExpress har sat fokus på problematikken med den alt for lave tilslutning til børnevaccinationer, blandt andet ved at lave en undersøgelse, som viser at overraskende mange danskere (61%) støtter ideen om at kræve, at børn følger vaccinationsprogrammet for at få adgang til institutioner og skoler. Kald dette og beslægtede tiltag for obligatorisk børnevaccination (OBV).
Den slags undersøgelser skal altid tages med et gran salt, og det er heller ikke givet at det er en god ide, blot fordi et flertal i befolkningen støtter forslaget (de kunne jo tage fejl...). Hvorvidt vi bør indføre OBV bør snarere afgøres af hvor gode argumenter der findes for og imod (dem har jeg forsøgt at skitsere her). Men et interessant perspektiv i undersøgelsen er, at den betyder at politikere og andre med indflydelse på sundhedspolitik ikke kan undslå sig for at tage initiativ på området, ved at henvise til at de ikke har opbakning i befolkningen. Hvis de vil afvise OBV, så må de gøre det med henvisning til netop argumenter for hvorfor det, befolkningens tilslutning til trods, alligevel er en dårlig ide.
Det for mig mest interessante ved undersøgelsen er derfor de reaktioner den har afstedkommet. Den kedelige og forudsigelige reaktion kommer fra Venstres Sundhedsordfører, som ganske enkelt snakker udenom, ved blot at fortælle hvad partiet vil (noget andet end OBV), uden at besvære sig selv eller borgerne med at forklare hvorfor Venstre foretrækker dette.
En mere interessante reaktion kommer fra DFs Sundhedsordfører, Liselott Blixt, som "frygter, at det er udtryk for en [...] uforståelig vilje til at ofre individets frihed til fordel for statens ønsker og krav." Den reaktion er mest interessant fordi den er så indlysende på vildspor. For det første fordi den foreslåede politik ikke ofrer individets frihed til fordel for statens ønsker og krav, men til fordel for individers sikkerhed og sundhed. For det andet fordi den ignorerer at vi foretager sådanne ofre af individuel frihed, hver eneste gang vi lovgiver. Antageligt mener Blixt ikke at al lovgivning er uforståelig, men hendes argument giver os ikke grund til at mene noget andet om OBV end vi mener om lovgivning i almindelighed. Og endelig fordi, som Thomas Ploug citeres for i samme artikel, så er det faktisk den mest traditionelle og ukontroversielle begrundelse for en lovgivning der begrænser individets frihed, at den derved beskytter individers sikkerhed og sundhed. For så vidt nogle lovgivningsmæssige indgreb i frihed er sværere at begrunde end andre, så hører OBV altså til i den lette kategori, stik modsat hvad Blixt tilsyneladende antager.
Men den mest interessante reaktion kommer fra Jakob Birkler, tidligere formand for Etisk Råd, som mener at "man med tvang risikerer, at modstanderne af vacciner vil stå endnu mere stejlt på deres synspunkter, og at det i det hele taget er problematisk for os som samfund, hvis vi holder op med at lytte til dem, vi er uenige med." Denne reaktion er interessant dels fordi vi får to relativt originale og relevante indvendinger, men også fordi et hurtigt eftersyn afslører hvor dårlige de er.
Det er således meget muligt, at tvang vil få modstandere til at stå endnu stejlere på deres synspunkter. Men formålet med at lovgive om OBV er ikke at overbevise dem. Det ville være bekvemt hvis OBV havde den gunstige sideeffekt, at den også førte til at vaccinationsskeptikere indså, at vacciner er til både deres barns og flertallets bedste, men det er ikke centralt for lovgivningen om den har denne eller den modsatte effekt. Det er derimod centralt om den fører til, at flere vaccinerer deres børn. Og ideen er jo netop, at personer som er modstandere af vacciner kan bringes til at vaccinere alligevel, ved at indføre OBV.
Omvendt er der ingen grund til at tro, at vi som samfund skulle ændre indstilling til, om vi vil eller ikke vil lytte til folk vi er uenige med, fordi vi indfører OBV. Selv hvis det er rigtigt, at det udgør en slags problem, hvis man ikke er villig til at lytte til folk man er uenig med (det er det, i parantes bemærket, nok i nogle sammenhænge, men næppe i alle), så er det ikke oplagt hvorfor vi skulle blive mere tilbøjelige til ikke at lytte fordi vi lovgiver.
En anden mulig tolkning er mere metaforisk: måske Birkler mener, at man ikke er villig til at lytte til personer man er uenig med, hvis man tager en beslutning, om det man er uenige om, før man er nået til enighed. Problemet med det udsagn er, for det første, at det er komplet urealistisk nogensinde at opnå konsensus i et demokrati med fem millioner indbyggere. Og for det andet, at det ikke er klart hvorfor det skulle være et problem. Hvis vi forestiller os at nogle hærdede voldsforbrydere er tilhængere af, at afkriminalisere vold, så giver det ikke indlysende i sig selv nogen grund til at vi ikke skulle kunne indføre eller opretholde love, som gør det forbudt at slå folk ned på gaden. Forklaringen på det er ganske enkelt, at disse fiktive voldsmænd for det første tager fejl - det er faktisk moralsk forkert at slå folk ned, og vi kan legitimt forhindre andre mennesker i at gøre det - og for det andet at deres mening i sig selv er irrelevant, sammenlignet med hensynet til at forhindre at andre mennesker lider alvorlig skade. Men noget fuldstændig tilsvarende gør sig gældende i situationen med OBV: ved at lovgive forhindrer vi, at nogle personer ender med at gøre skade på andre mennesker.
Birkler citeres også for at "[v]ores samfund bevæger sig i en retning, hvor vi har mere og mere fokus på nytteetik, hvor fokus på et større mål let fjerner vores blik for den enkelte. Men det er vigtigt, at vi tænker på og ser den enkelte og mere end blot hvad der nytter. Eksempelvis vil organhandel også være til stor nytte men er af andre grunde en meget dårlig ide. Omvendt vil dyr medicin til døende ikke nytte i det store billede men er alligevel en god praksis i mange situationer." Jeg tror det er meget tvivlsomt, om et eneste af de fire udsagn er rigtige. Men kommentaren er først og fremmest pudsig, fordi den helt undgår at forholde sig til det konkrete emne. Det kan være den er havnet ude af kontekst, men som den står er den irrelevant for den aktuelle problemstilling.
Udenomsnak, nonsens, og dårlige argumenter. Hvis det virkelig er de bedste begrundelser til ikke at indføre OBV, så var det måske på tide at overveje, om ikke det var værd at følge flertallet i befolkningen på lige præcis dette punkt.
Den slags undersøgelser skal altid tages med et gran salt, og det er heller ikke givet at det er en god ide, blot fordi et flertal i befolkningen støtter forslaget (de kunne jo tage fejl...). Hvorvidt vi bør indføre OBV bør snarere afgøres af hvor gode argumenter der findes for og imod (dem har jeg forsøgt at skitsere her). Men et interessant perspektiv i undersøgelsen er, at den betyder at politikere og andre med indflydelse på sundhedspolitik ikke kan undslå sig for at tage initiativ på området, ved at henvise til at de ikke har opbakning i befolkningen. Hvis de vil afvise OBV, så må de gøre det med henvisning til netop argumenter for hvorfor det, befolkningens tilslutning til trods, alligevel er en dårlig ide.
Det for mig mest interessante ved undersøgelsen er derfor de reaktioner den har afstedkommet. Den kedelige og forudsigelige reaktion kommer fra Venstres Sundhedsordfører, som ganske enkelt snakker udenom, ved blot at fortælle hvad partiet vil (noget andet end OBV), uden at besvære sig selv eller borgerne med at forklare hvorfor Venstre foretrækker dette.
En mere interessante reaktion kommer fra DFs Sundhedsordfører, Liselott Blixt, som "frygter, at det er udtryk for en [...] uforståelig vilje til at ofre individets frihed til fordel for statens ønsker og krav." Den reaktion er mest interessant fordi den er så indlysende på vildspor. For det første fordi den foreslåede politik ikke ofrer individets frihed til fordel for statens ønsker og krav, men til fordel for individers sikkerhed og sundhed. For det andet fordi den ignorerer at vi foretager sådanne ofre af individuel frihed, hver eneste gang vi lovgiver. Antageligt mener Blixt ikke at al lovgivning er uforståelig, men hendes argument giver os ikke grund til at mene noget andet om OBV end vi mener om lovgivning i almindelighed. Og endelig fordi, som Thomas Ploug citeres for i samme artikel, så er det faktisk den mest traditionelle og ukontroversielle begrundelse for en lovgivning der begrænser individets frihed, at den derved beskytter individers sikkerhed og sundhed. For så vidt nogle lovgivningsmæssige indgreb i frihed er sværere at begrunde end andre, så hører OBV altså til i den lette kategori, stik modsat hvad Blixt tilsyneladende antager.
Men den mest interessante reaktion kommer fra Jakob Birkler, tidligere formand for Etisk Råd, som mener at "man med tvang risikerer, at modstanderne af vacciner vil stå endnu mere stejlt på deres synspunkter, og at det i det hele taget er problematisk for os som samfund, hvis vi holder op med at lytte til dem, vi er uenige med." Denne reaktion er interessant dels fordi vi får to relativt originale og relevante indvendinger, men også fordi et hurtigt eftersyn afslører hvor dårlige de er.
Det er således meget muligt, at tvang vil få modstandere til at stå endnu stejlere på deres synspunkter. Men formålet med at lovgive om OBV er ikke at overbevise dem. Det ville være bekvemt hvis OBV havde den gunstige sideeffekt, at den også førte til at vaccinationsskeptikere indså, at vacciner er til både deres barns og flertallets bedste, men det er ikke centralt for lovgivningen om den har denne eller den modsatte effekt. Det er derimod centralt om den fører til, at flere vaccinerer deres børn. Og ideen er jo netop, at personer som er modstandere af vacciner kan bringes til at vaccinere alligevel, ved at indføre OBV.
Omvendt er der ingen grund til at tro, at vi som samfund skulle ændre indstilling til, om vi vil eller ikke vil lytte til folk vi er uenige med, fordi vi indfører OBV. Selv hvis det er rigtigt, at det udgør en slags problem, hvis man ikke er villig til at lytte til folk man er uenig med (det er det, i parantes bemærket, nok i nogle sammenhænge, men næppe i alle), så er det ikke oplagt hvorfor vi skulle blive mere tilbøjelige til ikke at lytte fordi vi lovgiver.
En anden mulig tolkning er mere metaforisk: måske Birkler mener, at man ikke er villig til at lytte til personer man er uenig med, hvis man tager en beslutning, om det man er uenige om, før man er nået til enighed. Problemet med det udsagn er, for det første, at det er komplet urealistisk nogensinde at opnå konsensus i et demokrati med fem millioner indbyggere. Og for det andet, at det ikke er klart hvorfor det skulle være et problem. Hvis vi forestiller os at nogle hærdede voldsforbrydere er tilhængere af, at afkriminalisere vold, så giver det ikke indlysende i sig selv nogen grund til at vi ikke skulle kunne indføre eller opretholde love, som gør det forbudt at slå folk ned på gaden. Forklaringen på det er ganske enkelt, at disse fiktive voldsmænd for det første tager fejl - det er faktisk moralsk forkert at slå folk ned, og vi kan legitimt forhindre andre mennesker i at gøre det - og for det andet at deres mening i sig selv er irrelevant, sammenlignet med hensynet til at forhindre at andre mennesker lider alvorlig skade. Men noget fuldstændig tilsvarende gør sig gældende i situationen med OBV: ved at lovgive forhindrer vi, at nogle personer ender med at gøre skade på andre mennesker.
Birkler citeres også for at "[v]ores samfund bevæger sig i en retning, hvor vi har mere og mere fokus på nytteetik, hvor fokus på et større mål let fjerner vores blik for den enkelte. Men det er vigtigt, at vi tænker på og ser den enkelte og mere end blot hvad der nytter. Eksempelvis vil organhandel også være til stor nytte men er af andre grunde en meget dårlig ide. Omvendt vil dyr medicin til døende ikke nytte i det store billede men er alligevel en god praksis i mange situationer." Jeg tror det er meget tvivlsomt, om et eneste af de fire udsagn er rigtige. Men kommentaren er først og fremmest pudsig, fordi den helt undgår at forholde sig til det konkrete emne. Det kan være den er havnet ude af kontekst, men som den står er den irrelevant for den aktuelle problemstilling.
Udenomsnak, nonsens, og dårlige argumenter. Hvis det virkelig er de bedste begrundelser til ikke at indføre OBV, så var det måske på tide at overveje, om ikke det var værd at følge flertallet i befolkningen på lige præcis dette punkt.
mandag den 23. maj 2016
Effektiv altruisme og dens kritikere
Charles Gray levede et meget usædvanligt liv. Han blev født ind i en fattig arbejderklassefamilie i USA i 1925, og arbejdede som vicevært og på landbrug mens han kæmpede sig gennem først gymnasiet, og dernæst universitetet. Med en Ph.D. i sociologi blev han ansat på Colorado State University, og da hans daværende kone arvede en mindre formue så det ud til at han havde nået enden af en klassisk amerikansk "rags-to-riches"-historie. Men det tillod hans samvittighed ikke.
Gray havde altid været socialt engageret og aktiv i en række organisationer der arbejdede for blandt andet raceintegration, atomafvæbning, og fattigdomsbekæmpelse. Men midt i 1970'erne blev han mere og mere utilpas over at leve så luksuriøst, samtidig med at så mange mennesker verden over levede i ufortjent armod. I 1976 donerede han og hans kone $500.000 (ca. 12 millioner i 2016 DKK) til velgørenhed, men Gray ville noget mere. Kort efter donerede han næsten alt hvad han iøvrigt ejede, og de næste 18 år levede han på hvad han kaldte et "World Equity Budget", og donerede alt over et par hundrede dollars om måneden væk.
De fleste af os betragter umiddelbart en person som Gray som i en hvis forstand beundringsværdig, men også som mere end en smule skør. Det var han imidlertid ikke nødvendigvis hvis man spørger effektive altruister. Ifølge dem var han måske snarere på forkant med at håndtere de moralske udfordringer, som vi alle lever med. Hvis der er nogen, som der er noget galt med, så er det snarere de fleste af os andre.
Effektiv altruisme (EA) er en græsrodsbevægelse som har skabt stigende opmærksomhed og debat de sidste 10 år. Effektive altruister hævder, lidt forenklet, to ting: 1) De fleste mennesker i de velstillede dele af verden, for eksempel Danmark, har en stærk moralsk forpligtelse, til at bruge væsentlige dele af deres ressourcer (tid, kræfter, penge) på at hjælpe nødlidende mennesker (det har min kollega Thomas Søbirk Petersen skrevet en del om, for eksempel her). Og 2) Når vi bruger vores ressourcer på at hjælpe andre, så er vi moralsk forpligtede til at bruge dem, på den måde som gør bedst gavn (det har jeg selv skrevet om her).
Bevægelsen har rødder tilbage til Peter Singers berømte artikel "Famine, Affluence, and Morality" fra 1972, og Singer har selv været med til at revitalisere projektet med udgivelsen af sin bog "The Life You Can Save" i 2009. Men også Holden Karnofsky og Ellie Hassenfeld, som i 2007 stiftede GiveWell, Toby Ord, som stiftede Giving What We Can i 2009, og Will McAskill som har promoveret ideen, blandt andet med sin nylige bog, er fremtrædende figurer.
Typisk opfordrer effektive altruister personer til at donere en fast del af deres indtægt, for eksempel 5% eller 10%, til de mest effektive organisationer som arbejder med at hjælpe nødlidende mennesker (de mest ambitiøse donerer 25% til 50% af deres indtægt). En anden vigtig del af effektive altruisters fokus er at udvikle metoder til at vurdere hvor effektive organisationer er til at hjælpe, og at bruge dem til at udvælge de bedste organisationer i verden.
I takt med at bevægelsen er vokset i styrke og synlighed har den også tiltrukket sig kritik. Den frugtbare kritik har knyttet sig til hvordan man vurderer hvilke organisationer som er bedst til at hjælpe, og hvordan selve bevægelsen bedst kan forfølge sit mål om at få flest muligt til at acceptere budskabet (det har for eksempel været fremført at den fortrinsvis har orienteret sig imod unge, mandlige, hvide akademikere).
Imidlertid har EA også tiltrukket mindre gavmild kritik. Både i akademiske cirkler og i den offentlige debat har reaktionerne strukket sig fra vantro, over hån, og til forargelse (ind imellem alle tre på en gang...). I en nylig anmeldelse af McAskills bog kritiserer Oxford filosoffen Amia Srinivasan bevægelsen for i hvert fald tre forhold:
1) At EA ikke beskæftiger sig med de strukturer som skaber den globale ulighed, og dermed de vilkår som fører til at så mange mennesker er nødlidende. "[EA] does not address the deep sources of global misery – international trade and finance, debt, nationalism, imperialism, racial and gender-based subordination, war, environmental degradation, corruption, exploitation of labour – or the forces that ensure its reproduction." Og lidt senere: "The tacit assumption is that the individual, not the community, class or state, is the proper object of moral theorising. [...] the philosopher is freed from the burden of trying to understand the mess we’re in, or of proposing an alternative vision of how things could be." Kald dette for "tunnelsyns-indvendingen".
2) At EA er enten rabiat eller triviel, fordi den enten stiller vanvittige krav, eller krav så banale at vi alle er klar over dem. "Either effective altruism, like utilitarianism, demands that we do the most good possible, or it asks merely that we try to make things better. The first thought is genuinely radical, requiring us to overhaul our daily lives in ways unimaginable to most. [...] The second thought – that we try to make things better – is shared by every plausible moral system and every decent person. [...] But in that case it’s also hard to see what it’s offering in the way of fresh moral insight." Kald dette for "tosset-eller-triviel-indvendingen".
3) At EA involverer et misforstået, upersonligt perspektiv på etik, som overser at jeg kan have grunde til at handle som er mine grunde, ikke grunde som også gælder for andre mennesker. "If you’re faced with the choice between spending a few hours consoling a bereaved friend, or earning some money to donate to an effective charity, the utilitarian calculus will tell you to do the latter. [...] If however [EAs] are merely committed to doing a lot of good, then they will say that you can stay with your friend so long as you’re doing sufficient good elsewhere. But even this more moderate view misconceives the situation. You should stay and console your friend not because you’ve already met your do-gooding quota, but because it’s your friend that is in distress." Kald dette for "agent-relativitets-indvendingen.
Lignende indvendinger rejses af den Frankfurt-baserede filosof Lisa Herzog, den pensionerede politiske filosof John Gray, samt en hel række økonomer og filantroper.
Der er flere påfaldende ting ved kritikken. Først og fremmest, så er det slående hvem som er henholdsvis tilhængere af effektiv altruisme og modstandere. Peter Singer er ikke hvem som helst. Den australske Princeton filosof er ikke alene en af de mest berømte nulevende tænkere, han er også den uden sammenligning mest indflydelsesrige filosof de sidste 100 år (med Amartya Sen på en tæt andenplads). En anden vigtig fortaler, Derek Parfit, er professor emeritus ved Oxford, og den nok mest banebrydende moralfilosof i det 20. århundrede. En tredje, Jeff McMahan, er White's professor of Moral Philosophy ved Oxford, og en af de dygtigste praktiske filosoffer i verden på en række områder, inklusiv dyreetik, retfærdig krig og populationsetik. Og Thomas Pogge, og Peter Unger, og Julia Driver, og Richard Arneson, og... Faktisk har jeg stadig til gode at møde en egentlig kritiker blandt prominente moralfilosoffer - på videnskabelige konferencer er diskussionen i kaffepauserne hvor meget man bør give, ikke om.
Det forhold, at effektiv altruisme er ukontroversielt blandt specialister, har nogle af verdens dygtigste forskere som fortalere, mens kritikkerne fortrinsvis (omend ikke udelukkende) er mindre kendte tænkere som specialiserer sig i andre områder end etik og politisk filosofi, er ikke i sig selv et bevis for at effektiv altruisme har fat i den lange ende. Men det er dog et fingerpeg om, at det er værd at vurdere kritikken meget nøje. Og omvendt, at kritikkerne bør kunne fremsætte relativt stærke argumenter, for at forvente at deres kritik tages seriøst.
Den næste påfaldende ting, og problemets kerne er, at den opgave har kritikkerne mildt sagt ikke formået at løfte. Som McMahan påpeger i et nyligt essay er der tre alvorlige problemer med kritikken (se også Singers svar til kritikere her). For det første består den for en væsentlig del af retoriske trick, hvor alene en hånlig tone eller latterliggørelse af modstanderens synspunkt forventes at kunne begrunde at synspunktet afvises. For det andet er meget af kritikken uinformeret, i den forstand at den gentager ideer og argumenter som er blevet diskuteret og i nogle tilfælde afvist i den filosofiske litteratur. For det tredje bygger den substantielle kritik på (den gavmilde læsning) en misforståelse af det synspunkt som kritiseres, eller (den mindre gavmilde læsning) en bevidst fordrejning af synspunktet, som gør det nemmere at kritisere (dvs. en stråmand). Når man kigger nærmere efter, er der således ingen af de tre indvendinger som holder vand. Lad mig vise hvorfor.
Tunnelsyns-indvendingen hævder som nævnt at EA fokuserer for snævert og på symptomer istedet for de egentlige udfordringer (globale ulighedsskabende strukturer). Der er to måder at forstå indvendingen på. Den første er, at den hævder at EA leverer svar på det forkerte spørgsmål. Det EA faktisk burde beskæftige sig med er noget andet og mere politisk end det den i praksis beskæftiger sig med. Den anden måde at forstå indvendingen er, at den hævder at EA leverer det forkerte svar på det spørgsmål den faktisk stiller. Ingen af udgaverne er særlig overbevisende.
Anklagen om at EA fokuserer på det forkerte spørgsmål er vildledende, fordi EA ikke behøver at hævde, og historisk ikke har hævdet, at der ikke findes andre problemer i etik og politisk filosofi, end spørgsmålet om hvorvidt velstående individer bør donere ressourcer til at hjælpe nødlidende mennesker. Det er heller ikke rimeligt at hævde, at EA også burde levere svar på disse andre problemer. Ligesom det ville være mærkeligt at kræve af en teori om hvordan det moralsk set bedste skattesystem indrettes, at den også skal gøre rede for hvilke særlige forpligtelser forældre har overfor deres børn, så er det besynderligt at kræve af EA, at den skal levere svar på hvordan vi iøvrigt skal handle, eller hvordan et retfærdigt samfund er indrettet.
Den anden udgave af indvendingen er overraskende, fordi effektive altruister faktisk gør en del ud af, at EA kan være agnostisk om hvordan man hjælper bedst, hvad Srinivasan da også bemærker: "Since effective altruism is committed to whatever would maximise the social good, it might for example turn out to support anti-capitalist revolution." Og "...there is no principled reason, as [McAskill] points out, why effective altruism couldn’t also plug values like justice, dignity or self-determination into its algorithms." Derfor vil EA uden videre anbefale, at man for eksempel bruger sin tid på at agitere for et nyt sæt WTO-regler for global handel, hvis der virkelig er gode grunde til at tro, at man vil gøre mere gavn ved dette, end ved at arbejde i et højtlønnet job og donere penge til Against Malaria Foundation.
Den næste indvending, "tosset-eller-triviel"-indvendingen, hævder at EA enten er så rabiat at den stiller urimelige krav, eller så blød at den stiller trivielle krav. Den første forestilling hviler implicit eller eksplicit på en meget udbredt misforståelse, som McMahan tager solidt fat i: at EA er utilitaristisk. Som McMahan pointerer, så er utilitarisme en mere kompleks og komplet teori, blandt andet fordi den indeholder den kontroversielle påstand, at de eneste grunde til at handle, som findes, er de som handler om at fremme velfærd. EA er snarere baseret på det ekstremt plausible synspunkt, at det at fremme det gode giver os i hvert fald ét sæt grund til at handle.
Det er korrekt at den stærkest formulerede udgave af argumentet for EA, som Singer diskuterede som en variant i sin artikel fra '72, antager at disse grunde er enten de eneste eller så stærke, at vi har grund til at hjælpe undtagen hvis vi derved gør mere skade på os selv, end vi gavner andre. Det er et upartisk synspunkt, hvor den moralske værdi af at gavne er uafhængig af hvem som gavnes, mig selv eller en anden. I modsætning til hvad indvendingen hævder, og som McMahan også pointerer, så er der imidlertid stærke argumenter i faglitteraturen for dette synspunkt, blandt andet formuleret af Peter Unger og Shelly Kagan.
Men selv hvis vi accepterer at personer bør have en hvis mulighed for at tilgodese sig selv eller deres egne interesser på bekostning af andre (altså partiskhed), så er der en lang række plausible udgaver af EA som stadig stiller langt større og stærkere krav til os, end vi normalt forestiller os, og Singer præsenterede selv et argument for en sådan moderat form allerede i samme artikel fra '72. En moderat form for EA vil sige, at vi bør hjælpe hvis den gavn vi gør er tilstrækkeligt meget større end det afsavn vi derved lider. Præcist hvordan "tilstrækkeligt" skal fortolkes kan der være uenighed om, men ingen troværdig udgave af princippet vil sige for eksempel, at mit afsavn ved at vælge en lidt billigere sommerferie er tilstrækkeligt stort, til at jeg kan undlade at redde et andet menneskes liv. En sådan moderat udgave af forpligtelsen til at hjælpe undgår anklagen om at være absurd krævende, men er langt fra triviel (Nørdenote: Arnesons klassiske artikel er nok stadig den bedste diskussion).
Endelig er der agent-relativitets-indvendingen, der hævder at EA overser de personlige grunde jeg kan have til at handle, som kan være vigtigere end de upersonlige grunde jeg har til at hjælpe. Der er to problemer her. Den første at udfordringen uden videre antager et synspunkt som har været kritisk diskuteret i faglitteraturen i mindst 30 år (agent-relativitet). Der er som ovenfor nævnt stærke argumenter for at synspunktet ganske enkelt er forkert, men muligvis også tilstrækkeligt stærke argumenter til fordel for det, til at det kan forsvares at mene, at moral indeholder agent-relative grunde. Uden videre at antage at synspunktet er korrekt, og at EA derved kan afvises uden yderligere diskussion, som Srinivasan og andre kritikere gør, er imidlertid tegn på enten uvidenhed om den historiske diskussion, eller en vilje til at ignorere den for at score retoriske point.
For det andet, så misforstår indvendingen den fordring som EA rejser. Selv hvis der er effektive altruister som ønsker eller har hævdet noget stærkere, så kan EA sagtens nøjes med at hævde de to påstande, som jeg indledningsvis beskrev som karakteristiske for effektiv altruisme, og disse påstande er forenelige med at anerkende agent-relative begrænsninger og muligheder. Sådanne muligheder og begrænsninger vil så påvirke hvad der samlet set er det rigtige at gøre, i de situationer hvor de optræder, men de betyder ikke, at grunde til at fremme det gode pludselig ikke spiller en rolle (det er også en rolle at blive vejet og fundet for let), eller at disse grunde ikke kan være afgørende i mange situationer. Det eneste synspunkt som ikke er foreneligt med de beskedne påstande som EA hævder, er en udgave hvor al moral i praksis defineres af agent-relative begrænsninger og muligheder, det vil sige at grunde til at fremme det gode aldrig spiller en rolle for hvordan vi bør handle. Det er imidlertid så uplausibelt, at det ikke uden meget solide argumenter kan danne grundlag for en indvending mod EA.
McMahan afholder sig, enten af høflighed eller af strategiske grunde, fra at spekulere i hvorfor kritikkerne anlægger så hånlig og afvisende en vinkel. Jeg er enten mindre høflig end McMahan eller en mindre strategisk debattør. Det virker således indlysende for mig, at årssagen til at kritikken tager den form er, at vi er psykologisk ekstremt stærkt motiverede for, at forsvare vores muligheder for at fortsætte vores eksisterende livsstil. Jeg ved det af personlig erfaring, for jeg brugte flere år på at undgå litteraturen om effektiv altruisme, baseret på den (skulle det vise sig, korrekte) bekymring, at jeg ikke ville kunne afvise argumenterne. Den motivation forklarer hvorfor kritikken bliver så følelsesladet: det er en helt almindelig dynamik, at jo mere truende vi oplever et synspunkt, for eksempel fordi det udfordrer vores værdier, identitet eller livsstil, og fordi vi mangler gode modargumenter, jo højere skruer vi op for den emotionelle (og sobert betraget useriøse og irrelevante) volumen på vores retorik.
Selvom den strategi kan være retorisk effektiv og psykologisk tilfredsstillende, så er den filosofisk set utilstrækkelig. Vores forpligtelser forsvinder ikke fordi vi dukker nakken, og vi bliver ikke klogere af at nægte at se sobert på argumenterne. I debatten mellem effektiv altruisme og dens kritikere er det foreløbig de første, som har vist mod og vilje til at forfølge logikken der hvor den fører os hen.
Gray havde altid været socialt engageret og aktiv i en række organisationer der arbejdede for blandt andet raceintegration, atomafvæbning, og fattigdomsbekæmpelse. Men midt i 1970'erne blev han mere og mere utilpas over at leve så luksuriøst, samtidig med at så mange mennesker verden over levede i ufortjent armod. I 1976 donerede han og hans kone $500.000 (ca. 12 millioner i 2016 DKK) til velgørenhed, men Gray ville noget mere. Kort efter donerede han næsten alt hvad han iøvrigt ejede, og de næste 18 år levede han på hvad han kaldte et "World Equity Budget", og donerede alt over et par hundrede dollars om måneden væk.
De fleste af os betragter umiddelbart en person som Gray som i en hvis forstand beundringsværdig, men også som mere end en smule skør. Det var han imidlertid ikke nødvendigvis hvis man spørger effektive altruister. Ifølge dem var han måske snarere på forkant med at håndtere de moralske udfordringer, som vi alle lever med. Hvis der er nogen, som der er noget galt med, så er det snarere de fleste af os andre.
Effektiv altruisme (EA) er en græsrodsbevægelse som har skabt stigende opmærksomhed og debat de sidste 10 år. Effektive altruister hævder, lidt forenklet, to ting: 1) De fleste mennesker i de velstillede dele af verden, for eksempel Danmark, har en stærk moralsk forpligtelse, til at bruge væsentlige dele af deres ressourcer (tid, kræfter, penge) på at hjælpe nødlidende mennesker (det har min kollega Thomas Søbirk Petersen skrevet en del om, for eksempel her). Og 2) Når vi bruger vores ressourcer på at hjælpe andre, så er vi moralsk forpligtede til at bruge dem, på den måde som gør bedst gavn (det har jeg selv skrevet om her).
Bevægelsen har rødder tilbage til Peter Singers berømte artikel "Famine, Affluence, and Morality" fra 1972, og Singer har selv været med til at revitalisere projektet med udgivelsen af sin bog "The Life You Can Save" i 2009. Men også Holden Karnofsky og Ellie Hassenfeld, som i 2007 stiftede GiveWell, Toby Ord, som stiftede Giving What We Can i 2009, og Will McAskill som har promoveret ideen, blandt andet med sin nylige bog, er fremtrædende figurer.
Typisk opfordrer effektive altruister personer til at donere en fast del af deres indtægt, for eksempel 5% eller 10%, til de mest effektive organisationer som arbejder med at hjælpe nødlidende mennesker (de mest ambitiøse donerer 25% til 50% af deres indtægt). En anden vigtig del af effektive altruisters fokus er at udvikle metoder til at vurdere hvor effektive organisationer er til at hjælpe, og at bruge dem til at udvælge de bedste organisationer i verden.
I takt med at bevægelsen er vokset i styrke og synlighed har den også tiltrukket sig kritik. Den frugtbare kritik har knyttet sig til hvordan man vurderer hvilke organisationer som er bedst til at hjælpe, og hvordan selve bevægelsen bedst kan forfølge sit mål om at få flest muligt til at acceptere budskabet (det har for eksempel været fremført at den fortrinsvis har orienteret sig imod unge, mandlige, hvide akademikere).
Imidlertid har EA også tiltrukket mindre gavmild kritik. Både i akademiske cirkler og i den offentlige debat har reaktionerne strukket sig fra vantro, over hån, og til forargelse (ind imellem alle tre på en gang...). I en nylig anmeldelse af McAskills bog kritiserer Oxford filosoffen Amia Srinivasan bevægelsen for i hvert fald tre forhold:
1) At EA ikke beskæftiger sig med de strukturer som skaber den globale ulighed, og dermed de vilkår som fører til at så mange mennesker er nødlidende. "[EA] does not address the deep sources of global misery – international trade and finance, debt, nationalism, imperialism, racial and gender-based subordination, war, environmental degradation, corruption, exploitation of labour – or the forces that ensure its reproduction." Og lidt senere: "The tacit assumption is that the individual, not the community, class or state, is the proper object of moral theorising. [...] the philosopher is freed from the burden of trying to understand the mess we’re in, or of proposing an alternative vision of how things could be." Kald dette for "tunnelsyns-indvendingen".
2) At EA er enten rabiat eller triviel, fordi den enten stiller vanvittige krav, eller krav så banale at vi alle er klar over dem. "Either effective altruism, like utilitarianism, demands that we do the most good possible, or it asks merely that we try to make things better. The first thought is genuinely radical, requiring us to overhaul our daily lives in ways unimaginable to most. [...] The second thought – that we try to make things better – is shared by every plausible moral system and every decent person. [...] But in that case it’s also hard to see what it’s offering in the way of fresh moral insight." Kald dette for "tosset-eller-triviel-indvendingen".
3) At EA involverer et misforstået, upersonligt perspektiv på etik, som overser at jeg kan have grunde til at handle som er mine grunde, ikke grunde som også gælder for andre mennesker. "If you’re faced with the choice between spending a few hours consoling a bereaved friend, or earning some money to donate to an effective charity, the utilitarian calculus will tell you to do the latter. [...] If however [EAs] are merely committed to doing a lot of good, then they will say that you can stay with your friend so long as you’re doing sufficient good elsewhere. But even this more moderate view misconceives the situation. You should stay and console your friend not because you’ve already met your do-gooding quota, but because it’s your friend that is in distress." Kald dette for "agent-relativitets-indvendingen.
Lignende indvendinger rejses af den Frankfurt-baserede filosof Lisa Herzog, den pensionerede politiske filosof John Gray, samt en hel række økonomer og filantroper.
Der er flere påfaldende ting ved kritikken. Først og fremmest, så er det slående hvem som er henholdsvis tilhængere af effektiv altruisme og modstandere. Peter Singer er ikke hvem som helst. Den australske Princeton filosof er ikke alene en af de mest berømte nulevende tænkere, han er også den uden sammenligning mest indflydelsesrige filosof de sidste 100 år (med Amartya Sen på en tæt andenplads). En anden vigtig fortaler, Derek Parfit, er professor emeritus ved Oxford, og den nok mest banebrydende moralfilosof i det 20. århundrede. En tredje, Jeff McMahan, er White's professor of Moral Philosophy ved Oxford, og en af de dygtigste praktiske filosoffer i verden på en række områder, inklusiv dyreetik, retfærdig krig og populationsetik. Og Thomas Pogge, og Peter Unger, og Julia Driver, og Richard Arneson, og... Faktisk har jeg stadig til gode at møde en egentlig kritiker blandt prominente moralfilosoffer - på videnskabelige konferencer er diskussionen i kaffepauserne hvor meget man bør give, ikke om.
Det forhold, at effektiv altruisme er ukontroversielt blandt specialister, har nogle af verdens dygtigste forskere som fortalere, mens kritikkerne fortrinsvis (omend ikke udelukkende) er mindre kendte tænkere som specialiserer sig i andre områder end etik og politisk filosofi, er ikke i sig selv et bevis for at effektiv altruisme har fat i den lange ende. Men det er dog et fingerpeg om, at det er værd at vurdere kritikken meget nøje. Og omvendt, at kritikkerne bør kunne fremsætte relativt stærke argumenter, for at forvente at deres kritik tages seriøst.
Den næste påfaldende ting, og problemets kerne er, at den opgave har kritikkerne mildt sagt ikke formået at løfte. Som McMahan påpeger i et nyligt essay er der tre alvorlige problemer med kritikken (se også Singers svar til kritikere her). For det første består den for en væsentlig del af retoriske trick, hvor alene en hånlig tone eller latterliggørelse af modstanderens synspunkt forventes at kunne begrunde at synspunktet afvises. For det andet er meget af kritikken uinformeret, i den forstand at den gentager ideer og argumenter som er blevet diskuteret og i nogle tilfælde afvist i den filosofiske litteratur. For det tredje bygger den substantielle kritik på (den gavmilde læsning) en misforståelse af det synspunkt som kritiseres, eller (den mindre gavmilde læsning) en bevidst fordrejning af synspunktet, som gør det nemmere at kritisere (dvs. en stråmand). Når man kigger nærmere efter, er der således ingen af de tre indvendinger som holder vand. Lad mig vise hvorfor.
Tunnelsyns-indvendingen hævder som nævnt at EA fokuserer for snævert og på symptomer istedet for de egentlige udfordringer (globale ulighedsskabende strukturer). Der er to måder at forstå indvendingen på. Den første er, at den hævder at EA leverer svar på det forkerte spørgsmål. Det EA faktisk burde beskæftige sig med er noget andet og mere politisk end det den i praksis beskæftiger sig med. Den anden måde at forstå indvendingen er, at den hævder at EA leverer det forkerte svar på det spørgsmål den faktisk stiller. Ingen af udgaverne er særlig overbevisende.
Anklagen om at EA fokuserer på det forkerte spørgsmål er vildledende, fordi EA ikke behøver at hævde, og historisk ikke har hævdet, at der ikke findes andre problemer i etik og politisk filosofi, end spørgsmålet om hvorvidt velstående individer bør donere ressourcer til at hjælpe nødlidende mennesker. Det er heller ikke rimeligt at hævde, at EA også burde levere svar på disse andre problemer. Ligesom det ville være mærkeligt at kræve af en teori om hvordan det moralsk set bedste skattesystem indrettes, at den også skal gøre rede for hvilke særlige forpligtelser forældre har overfor deres børn, så er det besynderligt at kræve af EA, at den skal levere svar på hvordan vi iøvrigt skal handle, eller hvordan et retfærdigt samfund er indrettet.
Den anden udgave af indvendingen er overraskende, fordi effektive altruister faktisk gør en del ud af, at EA kan være agnostisk om hvordan man hjælper bedst, hvad Srinivasan da også bemærker: "Since effective altruism is committed to whatever would maximise the social good, it might for example turn out to support anti-capitalist revolution." Og "...there is no principled reason, as [McAskill] points out, why effective altruism couldn’t also plug values like justice, dignity or self-determination into its algorithms." Derfor vil EA uden videre anbefale, at man for eksempel bruger sin tid på at agitere for et nyt sæt WTO-regler for global handel, hvis der virkelig er gode grunde til at tro, at man vil gøre mere gavn ved dette, end ved at arbejde i et højtlønnet job og donere penge til Against Malaria Foundation.
Den næste indvending, "tosset-eller-triviel"-indvendingen, hævder at EA enten er så rabiat at den stiller urimelige krav, eller så blød at den stiller trivielle krav. Den første forestilling hviler implicit eller eksplicit på en meget udbredt misforståelse, som McMahan tager solidt fat i: at EA er utilitaristisk. Som McMahan pointerer, så er utilitarisme en mere kompleks og komplet teori, blandt andet fordi den indeholder den kontroversielle påstand, at de eneste grunde til at handle, som findes, er de som handler om at fremme velfærd. EA er snarere baseret på det ekstremt plausible synspunkt, at det at fremme det gode giver os i hvert fald ét sæt grund til at handle.
Det er korrekt at den stærkest formulerede udgave af argumentet for EA, som Singer diskuterede som en variant i sin artikel fra '72, antager at disse grunde er enten de eneste eller så stærke, at vi har grund til at hjælpe undtagen hvis vi derved gør mere skade på os selv, end vi gavner andre. Det er et upartisk synspunkt, hvor den moralske værdi af at gavne er uafhængig af hvem som gavnes, mig selv eller en anden. I modsætning til hvad indvendingen hævder, og som McMahan også pointerer, så er der imidlertid stærke argumenter i faglitteraturen for dette synspunkt, blandt andet formuleret af Peter Unger og Shelly Kagan.
Men selv hvis vi accepterer at personer bør have en hvis mulighed for at tilgodese sig selv eller deres egne interesser på bekostning af andre (altså partiskhed), så er der en lang række plausible udgaver af EA som stadig stiller langt større og stærkere krav til os, end vi normalt forestiller os, og Singer præsenterede selv et argument for en sådan moderat form allerede i samme artikel fra '72. En moderat form for EA vil sige, at vi bør hjælpe hvis den gavn vi gør er tilstrækkeligt meget større end det afsavn vi derved lider. Præcist hvordan "tilstrækkeligt" skal fortolkes kan der være uenighed om, men ingen troværdig udgave af princippet vil sige for eksempel, at mit afsavn ved at vælge en lidt billigere sommerferie er tilstrækkeligt stort, til at jeg kan undlade at redde et andet menneskes liv. En sådan moderat udgave af forpligtelsen til at hjælpe undgår anklagen om at være absurd krævende, men er langt fra triviel (Nørdenote: Arnesons klassiske artikel er nok stadig den bedste diskussion).
Endelig er der agent-relativitets-indvendingen, der hævder at EA overser de personlige grunde jeg kan have til at handle, som kan være vigtigere end de upersonlige grunde jeg har til at hjælpe. Der er to problemer her. Den første at udfordringen uden videre antager et synspunkt som har været kritisk diskuteret i faglitteraturen i mindst 30 år (agent-relativitet). Der er som ovenfor nævnt stærke argumenter for at synspunktet ganske enkelt er forkert, men muligvis også tilstrækkeligt stærke argumenter til fordel for det, til at det kan forsvares at mene, at moral indeholder agent-relative grunde. Uden videre at antage at synspunktet er korrekt, og at EA derved kan afvises uden yderligere diskussion, som Srinivasan og andre kritikere gør, er imidlertid tegn på enten uvidenhed om den historiske diskussion, eller en vilje til at ignorere den for at score retoriske point.
For det andet, så misforstår indvendingen den fordring som EA rejser. Selv hvis der er effektive altruister som ønsker eller har hævdet noget stærkere, så kan EA sagtens nøjes med at hævde de to påstande, som jeg indledningsvis beskrev som karakteristiske for effektiv altruisme, og disse påstande er forenelige med at anerkende agent-relative begrænsninger og muligheder. Sådanne muligheder og begrænsninger vil så påvirke hvad der samlet set er det rigtige at gøre, i de situationer hvor de optræder, men de betyder ikke, at grunde til at fremme det gode pludselig ikke spiller en rolle (det er også en rolle at blive vejet og fundet for let), eller at disse grunde ikke kan være afgørende i mange situationer. Det eneste synspunkt som ikke er foreneligt med de beskedne påstande som EA hævder, er en udgave hvor al moral i praksis defineres af agent-relative begrænsninger og muligheder, det vil sige at grunde til at fremme det gode aldrig spiller en rolle for hvordan vi bør handle. Det er imidlertid så uplausibelt, at det ikke uden meget solide argumenter kan danne grundlag for en indvending mod EA.
McMahan afholder sig, enten af høflighed eller af strategiske grunde, fra at spekulere i hvorfor kritikkerne anlægger så hånlig og afvisende en vinkel. Jeg er enten mindre høflig end McMahan eller en mindre strategisk debattør. Det virker således indlysende for mig, at årssagen til at kritikken tager den form er, at vi er psykologisk ekstremt stærkt motiverede for, at forsvare vores muligheder for at fortsætte vores eksisterende livsstil. Jeg ved det af personlig erfaring, for jeg brugte flere år på at undgå litteraturen om effektiv altruisme, baseret på den (skulle det vise sig, korrekte) bekymring, at jeg ikke ville kunne afvise argumenterne. Den motivation forklarer hvorfor kritikken bliver så følelsesladet: det er en helt almindelig dynamik, at jo mere truende vi oplever et synspunkt, for eksempel fordi det udfordrer vores værdier, identitet eller livsstil, og fordi vi mangler gode modargumenter, jo højere skruer vi op for den emotionelle (og sobert betraget useriøse og irrelevante) volumen på vores retorik.
Selvom den strategi kan være retorisk effektiv og psykologisk tilfredsstillende, så er den filosofisk set utilstrækkelig. Vores forpligtelser forsvinder ikke fordi vi dukker nakken, og vi bliver ikke klogere af at nægte at se sobert på argumenterne. I debatten mellem effektiv altruisme og dens kritikere er det foreløbig de første, som har vist mod og vilje til at forfølge logikken der hvor den fører os hen.
fredag den 13. maj 2016
Organdonation og etisk råd
Moralfilosoffer har et anstrengt forhold til Etisk Råd. Rådet består nemlig, i modsætning til for eksempel Økonomisk Råd, ikke af specialister med forskningskompetence i etik, men af politisk udnævnte personer med meget forskellige baggrunde (af besynderlige årsager ofte teologer).
Der har ind imellem siddet dygtige specialister i rådet, for eksempel Klemens Kappel fra Københavns Universitet, og rådet producerer ind imellem gode rapporter blandt andet ved at inddrage ekstern ekspertise, som den nylige om fødevarers rolle i klimaproblemer. Men ofte udtaler rådet eller dets medlemmer sig som amatører om spørgsmål de ret beset ikke har nogen særlig forstand på, samtidig med at de af medierne behandles som autoriteter. (Min daværende kollega Kasper Mosekjær skrev lidt om problemet i Politiken for et par år siden) Det fører naturligt nok til en hvis irritation blandt seriøse forskere i etik, lidt ligesom for eksempel forskere i medicin frustreres af ind imellem at se hømeopater, hjemmestrikkede diætister, eller mindfulness-guruer blive behandlet som sundhedseksperter.
Rådets kerneområde er medicinsk etik. Et vigtigt fokus indenfor det felt for tiden er organdonorer. Organisationen 7Livs har offentligt stillet forslag om, at gøre adgang til organer afhængigt af ens egen villighed til at donere sine organer. Praksis er i dag sådan, at man får adgang til donororganer efter anciennitet, dvs. hvor længe man har stået på venteliste. Forslaget fra 7Liv er i grove træk at indføre to ventelister: en for organdonorer, og en for ikke-donorer, og så lade organdonorer få forrang, således at den første person på ikke-donorlisten først får et organ, når ventelisten for donorer er tom. Kald forslaget for "differentierede ventelister". Baggrunden for forslaget er 1) at der hvert år dør mange mennesker, fordi de ikke kunne få adgang til et donororgan, og 2) at Danmark har en meget lav frekvens af registrerede organdonorer, også i sammenligning med andre Europæiske lande.
Forslaget har to argumenter for sig: for det første vil det med stor sandsynlighed øge frekvensen af donorer, og dermed redde en masse liv. For det andet kan det virke mest retfærdigt, når vi skal prioritere en knap ressource, at give forrang til de personer, som selv er villige til at bidrage til at løse knaphedsproblemet.
Etisk Råds Mickey Gjerris har i Kristeligt Dagblad fremført en række indvendinger (han skriver selv at der er to, men jeg tror de bedst kan forstås som fire).
1) "Det vil være mere end urimeligt, hvis en beslutning om ikke at være organdonor, som et menneske har truffet i ungdommen, 30 år efter skal placere det bag i køen, selvom han eller hun nu gerne vil være organdonor."
2) "Forslaget er en slet skjult trussel... [...] Det kan grundlæggende ændre opfattelsen af organdonation – og ikke nødvendigvis til det bedre."
3) "[M]an ønsker at basere en ordning inden for sundhedsvæsenet på et retfærdighedsprincip. Hvis du vil have, så skal du give. Men sundhedsvæsenet er netop kendetegnet ved, at vi på dette område, der i direkte forstand berører menneskers liv og død, ikke optræder retfærdigt over for hinanden, men barmhjertigt."
4) "At ville ændre det [antageligt: fra barmhjertighed til retfærdighed] på et så følsomt område som organdonation er udtryk for et menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre."
Den type diskussion af etiske problemstillinger er relativt almindelig i den offentlige debat, og Gjerris' indlæg er mere sobert og reflekteret end gennemsnittet. Gjerris er også en undtagelse i Etisk Råd i den forstand at han, selvom han er teolog, faktisk arbejder professionelt med anvendt etik. Alligevel er der en lang række problemer som umiddelbart springer i øjnene på moralfilosoffer. Lidt generelt kan man sige, at argumenterne ikke lever op til tre af de vigtigste krav som forskere i etik stiller til etisk argumentation: 1) begreberne er ikke klare, 2) ideerne er ikke teoretisk velfunderede, og 3) argumenterne er ikke præcise og logisk valide. Lad os kigge på indvendingerne en for en.
Hvad angår den første indvending, så er det ikke klart hvorfor det i sig selv skulle være urimeligt, at beslutninger man har taget tidligere i livet kan have alvorlige konsekvenser (gode eller dårlige) senere hen. Det har de på en lang række andre områder, for eksempel når det gælder valg af uddannelse, partner, hvor man bosætter sig, osv. Hvis der er en underliggende intuition, så er det måske, at vi ikke bør straffe en person for en handling, som ligger langt tilbage i tid, og blev begået af en yngre og mindre ansvarlig udgave af personen. Men det er heller ikke det som er på spil. Differentierede ventelister er ikke tænkt som, og har ikke den funktion, at straffe ikke-donorer; det er for eksempel ikke en ambition i sig selv at ikke-donorer ikke får et nyt organ. Faktisk er ambitionen jo at skabe incitament til at så mange som muligt, donorer og ikke-donorer, kan få de organer de har brug for.
Det er naturligvis muligt at Gjerris har noget andet i tankerne med rimelighed, men det er i så fald svært at gennemskue hvad. Det skyldes at det ikke er klart hvad han forstår ved rimelighed, eller hvad det urimelige angiveligt mere præcist består i. I litteraturen testes rimelighed ofte på, om vi ville acceptere en praksis hvis vi skulle vælge uden at kende vores egen og andres identitet (Rawls), eller om der kan rejse en begrundet og fornuftig protest mod en praksis (Scanlon). Men sådanne forståelser hjælper ikke Gjerris, tværtimod: det virker indlysende urimeligt i begge udgaver, hvis der er to personer som har truffet henholdsvis et fornuftigt og uegennyttigt valgt, og et ufornuftigt og egennyttigt valg, at stille den person som har truffet det ufornuftige valg bedre på bekostning af den som har truffet det fornuftige. Og selvom vi ikke bryder os om at tænke på det sådan, så er det reelt konsekvensen hvis vi vælger ikke at give personer som er organdonorer forrang. I mangel på en kvalificering af hvad rimelighed her betyder, og en egentlig begrundelse for at differentierede ventelister skulle være urimeligt, er indvendingen uplausibel.
Hvad den anden indvending angår, så er det meget tvivlsomt om den type negativ effekt som Gjerris antageligt har i tankerne vil optræde. Problemet med, at en etos-incitamentstruktur afvikles med faldende tilslutning som konsekvens er velkendt fra for eksempel bloddonation og afhentning af børn i vuggestuer (de to mest berømte eksempler), men de optræder i disse tilfælde når man erstatter socialt pres baseret på fælles normer med økonomiske incitamenter, for eksempel i form af en bøde til de som henter børn for sent, eller en belønning til de som donerer blod. Selvom det potentielt kunne være et problem, hvis man for eksempel indførte skatterabat for organdonorer, så er der ikke noget sociologisk eller moralpsykologisk belæg for at det skulle spille en rolle med det forslag 7Liv har stillet.
Hvad den tredje indvending angår, så er der flere væsentlige problemer. For det første er synspunktet snublende nær ved en naturalistisk fejlslutning. Som Gjerris formulerer det er sundhedsvæsenet indrettet på en bestemt måde (barmhjertigt), men selv hvis det er rigtigt (hvad nok kunne betvivles), så kan deraf ikke følge noget om hvad vi bør gøre, af den helt enkle grund at faktuelle forhold aldrig kan medføre en etisk implikation. En gavmild læsning er at det er en uheldig formulering, og at Gjerris mener at sundhedsvæsenet både er og bør være karakteriseret af barmhjertighed (snarere end retfærdighed). Lad os antage at det er tilfældet.
I så fald dukker det næste problem op. Der er nemlig ikke nogen grund til at identificere retfærdighed med ideen om at "hvis du vil have, så skal du give". Det er i bedste fald et enkelt element af et meget bredere begreb, og i værste fald ganske enkelt en forvanskning. I formel forstand forstås retfærdighed normalt som dét, at hver person får hvad der tilkommer vedkommende. Mere substantielt er man naturligvis nødt til at have en teori om hvad der tilkommer personer og hvorfor. Gjerris' eget synspunkt, at sundhedsvæsenet bør behandle personer barmhjertigt, dvs. give dem hvad de har behov for, kan således bedst forstås som en uortodoks variant af en retfærdighedsteori, snarere end som en konkurrende betragtning.
Det rejser det tredje problem, for givet at vi har med forskellige substantielle teorier om hvordan vi (retfærdigvis) bør indrette sundhedsvæsenet at gøre, så mangler vi et argument for hvorfor sundshedsvæsenet bør være på en måde som er uforenelig med differentierede ventelister. Som vi har konstateret duer det ikke i den sammenhæng blot at henvise til at det er sådan sundhedssystemet er, eller bare at insistere på, at det børe være "barmhjertigt" (det er begging the question).
Det fjerde og sidste problem med Gjerris' tredje indvending knytter sig til den antydning af et argument vi får, nemlig at det ville være forkert at gøre sundhedsvæsenet til et system baseret på at man skal give for at få. Problemet med argumentet er, at selv hvis det var rigtigt at et sådant system ville være forkert (hvilket man igen kunne betvivle), så er det ret oplagt ikke det, som differentierede ventelister indebærer. For det første fordi der ikke er tale om for eksempel at nægte at behandle ikke-donorer, eller at kræve at de skal betale for behandling. De har således stadig ret til at få organer, uden at være villige til at give. For det andet, så er det ikke korrekt at ordningen behøver at være baseret på et sådant princip. Ordningen kan for eksempel i stedet være baseret på det nøgterne ønske at sikre, at flest muligt får adgang til de organer de skal bruge for at overleve. Når indvendingen angår ordningens rationale, så rammer den altså ved siden af.
Gjerris' fjerde og sidste indvending, om et "menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre", er interessant, fordi det nok er det tætteste vi kommer på et substantielt etisk argument. Desværre er argumentet indlysende forkert. For det første fordi ordningen ikke behøver at være udtryk for et bestemt menneskesyn; den kan begrundes på en række forskellige måder, baseret på vidt forskellige menneskesyn. For det andet fordi det så vidt det kan vurderes konkret er forkert, at forslaget om differentierede ventelister faktisk er motiveret af et menneskesyn, hvor nogle er mere værd end andre. Uanset om man anlægger retfærdighedsbetragtningen eller nytte-betragtningen, så kan begge synspunkter bedst forsvares på baggrund af en teori om at hver enkelt menneske er lige vigtigt. Den første betragtning vil sige, at det netop er derfor at vi bør tage hensyn til deres valg, og den anden at det netop er derfor at vi derfor bør redde flest mulig liv. Omvendt kan man påpege, at det udgør en form for moralsk angribelig ligegyldighed overfor de mennesker, som vil dø, som en konsekvens af at vi fastholder ikke-differentierede ventelister, at vælge at holde fast i det nuværende system uden gode grunde.
Samlet set har Gjerris fået formuleret en række sagligt betragtet mudrede, teoretisk underfunderede, og ikke-sammenhængende argumenter i den konkrete debat. Barmhjertigt betragtet er dette ikke udelukkende Gjerris' fortjeneste - det er, som jeg selv ved at bitter erfaring, overordentlig vanskeligt at formulere seriøse og nuancerede etiske argumenter på så kort plads som en avisartikel levner skribenten. Resultatet er lidt banalt at argumenterne for differentierede ventelister er stærkere end nogle læsere af Kristeligt Dagblad kan forledes til at tro. Men der er også en mere overordnet pointe, nemlig at moralfilosofi er vigtigt, for i tilfælde som dette er det i bogstavelig forstand menneskeliv der er på spil, afhængigt af om vi accepterer differentierede ventelister eller ej. Sådanne centrale etiske problematikker forplumres for ofte i den offentlige debat, fordi mediemoral fylder debatten med ukvalificerede betragtninger. Er det utopisk at forestille sig, at den seriøse forskning fik en mere prominent rolle i denne type diskussion?
Der har ind imellem siddet dygtige specialister i rådet, for eksempel Klemens Kappel fra Københavns Universitet, og rådet producerer ind imellem gode rapporter blandt andet ved at inddrage ekstern ekspertise, som den nylige om fødevarers rolle i klimaproblemer. Men ofte udtaler rådet eller dets medlemmer sig som amatører om spørgsmål de ret beset ikke har nogen særlig forstand på, samtidig med at de af medierne behandles som autoriteter. (Min daværende kollega Kasper Mosekjær skrev lidt om problemet i Politiken for et par år siden) Det fører naturligt nok til en hvis irritation blandt seriøse forskere i etik, lidt ligesom for eksempel forskere i medicin frustreres af ind imellem at se hømeopater, hjemmestrikkede diætister, eller mindfulness-guruer blive behandlet som sundhedseksperter.
Rådets kerneområde er medicinsk etik. Et vigtigt fokus indenfor det felt for tiden er organdonorer. Organisationen 7Livs har offentligt stillet forslag om, at gøre adgang til organer afhængigt af ens egen villighed til at donere sine organer. Praksis er i dag sådan, at man får adgang til donororganer efter anciennitet, dvs. hvor længe man har stået på venteliste. Forslaget fra 7Liv er i grove træk at indføre to ventelister: en for organdonorer, og en for ikke-donorer, og så lade organdonorer få forrang, således at den første person på ikke-donorlisten først får et organ, når ventelisten for donorer er tom. Kald forslaget for "differentierede ventelister". Baggrunden for forslaget er 1) at der hvert år dør mange mennesker, fordi de ikke kunne få adgang til et donororgan, og 2) at Danmark har en meget lav frekvens af registrerede organdonorer, også i sammenligning med andre Europæiske lande.
Forslaget har to argumenter for sig: for det første vil det med stor sandsynlighed øge frekvensen af donorer, og dermed redde en masse liv. For det andet kan det virke mest retfærdigt, når vi skal prioritere en knap ressource, at give forrang til de personer, som selv er villige til at bidrage til at løse knaphedsproblemet.
Etisk Råds Mickey Gjerris har i Kristeligt Dagblad fremført en række indvendinger (han skriver selv at der er to, men jeg tror de bedst kan forstås som fire).
1) "Det vil være mere end urimeligt, hvis en beslutning om ikke at være organdonor, som et menneske har truffet i ungdommen, 30 år efter skal placere det bag i køen, selvom han eller hun nu gerne vil være organdonor."
2) "Forslaget er en slet skjult trussel... [...] Det kan grundlæggende ændre opfattelsen af organdonation – og ikke nødvendigvis til det bedre."
3) "[M]an ønsker at basere en ordning inden for sundhedsvæsenet på et retfærdighedsprincip. Hvis du vil have, så skal du give. Men sundhedsvæsenet er netop kendetegnet ved, at vi på dette område, der i direkte forstand berører menneskers liv og død, ikke optræder retfærdigt over for hinanden, men barmhjertigt."
4) "At ville ændre det [antageligt: fra barmhjertighed til retfærdighed] på et så følsomt område som organdonation er udtryk for et menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre."
Den type diskussion af etiske problemstillinger er relativt almindelig i den offentlige debat, og Gjerris' indlæg er mere sobert og reflekteret end gennemsnittet. Gjerris er også en undtagelse i Etisk Råd i den forstand at han, selvom han er teolog, faktisk arbejder professionelt med anvendt etik. Alligevel er der en lang række problemer som umiddelbart springer i øjnene på moralfilosoffer. Lidt generelt kan man sige, at argumenterne ikke lever op til tre af de vigtigste krav som forskere i etik stiller til etisk argumentation: 1) begreberne er ikke klare, 2) ideerne er ikke teoretisk velfunderede, og 3) argumenterne er ikke præcise og logisk valide. Lad os kigge på indvendingerne en for en.
Hvad angår den første indvending, så er det ikke klart hvorfor det i sig selv skulle være urimeligt, at beslutninger man har taget tidligere i livet kan have alvorlige konsekvenser (gode eller dårlige) senere hen. Det har de på en lang række andre områder, for eksempel når det gælder valg af uddannelse, partner, hvor man bosætter sig, osv. Hvis der er en underliggende intuition, så er det måske, at vi ikke bør straffe en person for en handling, som ligger langt tilbage i tid, og blev begået af en yngre og mindre ansvarlig udgave af personen. Men det er heller ikke det som er på spil. Differentierede ventelister er ikke tænkt som, og har ikke den funktion, at straffe ikke-donorer; det er for eksempel ikke en ambition i sig selv at ikke-donorer ikke får et nyt organ. Faktisk er ambitionen jo at skabe incitament til at så mange som muligt, donorer og ikke-donorer, kan få de organer de har brug for.
Det er naturligvis muligt at Gjerris har noget andet i tankerne med rimelighed, men det er i så fald svært at gennemskue hvad. Det skyldes at det ikke er klart hvad han forstår ved rimelighed, eller hvad det urimelige angiveligt mere præcist består i. I litteraturen testes rimelighed ofte på, om vi ville acceptere en praksis hvis vi skulle vælge uden at kende vores egen og andres identitet (Rawls), eller om der kan rejse en begrundet og fornuftig protest mod en praksis (Scanlon). Men sådanne forståelser hjælper ikke Gjerris, tværtimod: det virker indlysende urimeligt i begge udgaver, hvis der er to personer som har truffet henholdsvis et fornuftigt og uegennyttigt valgt, og et ufornuftigt og egennyttigt valg, at stille den person som har truffet det ufornuftige valg bedre på bekostning af den som har truffet det fornuftige. Og selvom vi ikke bryder os om at tænke på det sådan, så er det reelt konsekvensen hvis vi vælger ikke at give personer som er organdonorer forrang. I mangel på en kvalificering af hvad rimelighed her betyder, og en egentlig begrundelse for at differentierede ventelister skulle være urimeligt, er indvendingen uplausibel.
Hvad den anden indvending angår, så er det meget tvivlsomt om den type negativ effekt som Gjerris antageligt har i tankerne vil optræde. Problemet med, at en etos-incitamentstruktur afvikles med faldende tilslutning som konsekvens er velkendt fra for eksempel bloddonation og afhentning af børn i vuggestuer (de to mest berømte eksempler), men de optræder i disse tilfælde når man erstatter socialt pres baseret på fælles normer med økonomiske incitamenter, for eksempel i form af en bøde til de som henter børn for sent, eller en belønning til de som donerer blod. Selvom det potentielt kunne være et problem, hvis man for eksempel indførte skatterabat for organdonorer, så er der ikke noget sociologisk eller moralpsykologisk belæg for at det skulle spille en rolle med det forslag 7Liv har stillet.
Hvad den tredje indvending angår, så er der flere væsentlige problemer. For det første er synspunktet snublende nær ved en naturalistisk fejlslutning. Som Gjerris formulerer det er sundhedsvæsenet indrettet på en bestemt måde (barmhjertigt), men selv hvis det er rigtigt (hvad nok kunne betvivles), så kan deraf ikke følge noget om hvad vi bør gøre, af den helt enkle grund at faktuelle forhold aldrig kan medføre en etisk implikation. En gavmild læsning er at det er en uheldig formulering, og at Gjerris mener at sundhedsvæsenet både er og bør være karakteriseret af barmhjertighed (snarere end retfærdighed). Lad os antage at det er tilfældet.
I så fald dukker det næste problem op. Der er nemlig ikke nogen grund til at identificere retfærdighed med ideen om at "hvis du vil have, så skal du give". Det er i bedste fald et enkelt element af et meget bredere begreb, og i værste fald ganske enkelt en forvanskning. I formel forstand forstås retfærdighed normalt som dét, at hver person får hvad der tilkommer vedkommende. Mere substantielt er man naturligvis nødt til at have en teori om hvad der tilkommer personer og hvorfor. Gjerris' eget synspunkt, at sundhedsvæsenet bør behandle personer barmhjertigt, dvs. give dem hvad de har behov for, kan således bedst forstås som en uortodoks variant af en retfærdighedsteori, snarere end som en konkurrende betragtning.
Det rejser det tredje problem, for givet at vi har med forskellige substantielle teorier om hvordan vi (retfærdigvis) bør indrette sundhedsvæsenet at gøre, så mangler vi et argument for hvorfor sundshedsvæsenet bør være på en måde som er uforenelig med differentierede ventelister. Som vi har konstateret duer det ikke i den sammenhæng blot at henvise til at det er sådan sundhedssystemet er, eller bare at insistere på, at det børe være "barmhjertigt" (det er begging the question).
Det fjerde og sidste problem med Gjerris' tredje indvending knytter sig til den antydning af et argument vi får, nemlig at det ville være forkert at gøre sundhedsvæsenet til et system baseret på at man skal give for at få. Problemet med argumentet er, at selv hvis det var rigtigt at et sådant system ville være forkert (hvilket man igen kunne betvivle), så er det ret oplagt ikke det, som differentierede ventelister indebærer. For det første fordi der ikke er tale om for eksempel at nægte at behandle ikke-donorer, eller at kræve at de skal betale for behandling. De har således stadig ret til at få organer, uden at være villige til at give. For det andet, så er det ikke korrekt at ordningen behøver at være baseret på et sådant princip. Ordningen kan for eksempel i stedet være baseret på det nøgterne ønske at sikre, at flest muligt får adgang til de organer de skal bruge for at overleve. Når indvendingen angår ordningens rationale, så rammer den altså ved siden af.
Gjerris' fjerde og sidste indvending, om et "menneskesyn, hvor nogle bliver mere værd end andre", er interessant, fordi det nok er det tætteste vi kommer på et substantielt etisk argument. Desværre er argumentet indlysende forkert. For det første fordi ordningen ikke behøver at være udtryk for et bestemt menneskesyn; den kan begrundes på en række forskellige måder, baseret på vidt forskellige menneskesyn. For det andet fordi det så vidt det kan vurderes konkret er forkert, at forslaget om differentierede ventelister faktisk er motiveret af et menneskesyn, hvor nogle er mere værd end andre. Uanset om man anlægger retfærdighedsbetragtningen eller nytte-betragtningen, så kan begge synspunkter bedst forsvares på baggrund af en teori om at hver enkelt menneske er lige vigtigt. Den første betragtning vil sige, at det netop er derfor at vi bør tage hensyn til deres valg, og den anden at det netop er derfor at vi derfor bør redde flest mulig liv. Omvendt kan man påpege, at det udgør en form for moralsk angribelig ligegyldighed overfor de mennesker, som vil dø, som en konsekvens af at vi fastholder ikke-differentierede ventelister, at vælge at holde fast i det nuværende system uden gode grunde.
Samlet set har Gjerris fået formuleret en række sagligt betragtet mudrede, teoretisk underfunderede, og ikke-sammenhængende argumenter i den konkrete debat. Barmhjertigt betragtet er dette ikke udelukkende Gjerris' fortjeneste - det er, som jeg selv ved at bitter erfaring, overordentlig vanskeligt at formulere seriøse og nuancerede etiske argumenter på så kort plads som en avisartikel levner skribenten. Resultatet er lidt banalt at argumenterne for differentierede ventelister er stærkere end nogle læsere af Kristeligt Dagblad kan forledes til at tro. Men der er også en mere overordnet pointe, nemlig at moralfilosofi er vigtigt, for i tilfælde som dette er det i bogstavelig forstand menneskeliv der er på spil, afhængigt af om vi accepterer differentierede ventelister eller ej. Sådanne centrale etiske problematikker forplumres for ofte i den offentlige debat, fordi mediemoral fylder debatten med ukvalificerede betragtninger. Er det utopisk at forestille sig, at den seriøse forskning fik en mere prominent rolle i denne type diskussion?
onsdag den 4. maj 2016
Vaccine-skepsis og obligatoriske børnevaccinationer 3
Du
får ikke lov til selv at bestemme, om du vil køre med tændte lygter på
din bil om natten. Hvis du arbejder i fødevarebranchen, så får du heller
ikke lov til selv at bestemme om du vil arbejde hygiejnisk eller ej. Og
når du skal lave el-installationer, så er der strenge regler for
hvordan de skal se ud.
De fleste af os mener ikke, at den type indgreb i vores personlige frihed er specielt problematiske. Det er der den helt banale grund til, at de sikrer at vi ikke er til fare for hverken os selv eller andre mennesker. Selv klassiske liberale og libertarianere (for eksempel John Stuart Mill og Robert Nozick) anerkender, at hensynet til personlig frihed har netop den grænse: det tillader ikke at én person er til risiko for eller påfører en anden person skade.
Når det drejer sig om hvorvidt børn skal vaccineres, så er det imidlertid helt op til forældrene, og det til trods for, at beslutningen om ikke at vaccinere påfører både det enkelte barn og andre mennesker riskoen for potentielt alvorlige sygdomme. Hvorfor egentlig det?
De seneste måneder har jeg arbejdet på et projekt om vaccinationsetik betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har fokuseret på problemet med, at alt for mange forældre vælger ikke at vaccinere deres børn mod de mest almindelige børnesygdomme. I første indlæg fokuserede jeg på spørgsmålet om hvorfor faldende vaccinationsrater er et problem. I andet indlæg præsenterede jeg tre strategier for hvad man kan gøre ved problemet. I dette tredje og sidste indlæg kigger jeg på, om de tiltag man kunne gøre brug af, er etisk forsvarlige.
Etiske overvejelser: autonomi og forældre-rettigheder
Det mest oplagte argument for vaccination er, at vacciner reducerer risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, både for den vaccinerede og for andre. Givet det ekstremt plausible synspunkt at vi har stærk grund til at formindske risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, så har vi altså stærk grund til at vaccinere, og til at forsøge at få forældre til at vaccinere (Nørdenote: nogle tænkere lægger også vægt på fairness/free-rider- og dydsetiske begrundelser; jeg er skeptisk overfor de baggrundsteorier de hviler på, så jeg diskuterer dem ikke her, men hvis de har fat i noget, så er der et endnu stærkere samlet argument for at vaccinere).
Alligevel vil mange nok mene at der kan være noget problematisk ved at forsøge at få vaccineskeptiske forældre til alligevel at vaccinere deres børn, enten ved at bruge manipulerende nudges, eller ved at lægge pres på dem. Det viser sig bare at være svært at give et godt argument for hvad præcist problemet skulle være.
En første indvending er, at sådanne indgreb er paternalistiske. Mange betragter det som et grundlæggende princip for liberale samfund at staten ikke bør gribe ind i individers frihed, undtagen når det er nødvendigt for at beskytte andre individer. Det anti-paternalistiske princip hævder således at det normalt er moralsk forkert, hvis staten forhindrer en myndig person i at gøre hvad vedkommende ønsker, for at beskytte personen selv. Grundlaget for princippet er forestillingen om at personers autonomi - deres evne til at træffe reflekterede, rationelle beslutninger om hvordan deres liv skal udfolde sig - er moralsk vigtig, og fortjener at blive beskyttet.
Nogle kritikere af vaccinationsfremmende politikker har fremført, at (i hvert fald nogle af) disse politikker krænker myndige personer på en måde som er omfattet af det anti-paternalistiske princip, og at de derfor er moralsk forkerte. Er det en god indvending?
Et første svar kunne være at pege på, at der er uenighed i forskningen om hvor bredt kvalifikationen "normalt" skal forstås. På den ene side mener mange, at små indgreb i personers frihed kan forsvares, som for eksempel lovkravet om at bruge sikkerhedssele, og på den anden side mener mange at indgreb kan forsvares hvis den beskyttelse staten giver er tilstrækkelig vigtig, for eksempel at forhindre personen i at begå selvmord. Det er således et åbent spørgsmål om netop vaccination er et tilstrækkeligt lille indgreb og tilstrækkeligt meget beskyttelse, til at det anti-paternalistiske princip må vige. Selvom jeg mener, at det er et oplagt svar, så er der som nævnt uenighed i faglitteraturen, så det kan være værd at overveje alternative svar.
Et andet svar kunne være at udfordre selve forestillingen om, at autonomi er moralsk vigtig. Der er stærke argumenter i forskningen for, at fortalere for autonomi i bedste fald overdriver dens betydning, og i værste fald er helt på vildspor. Dette svar har imidlertid samme ulempe som det første: det er teoretisk kontroversielt, og selvom jeg personligt hører til de som mener at autonomi kun har instrumentel moralsk relevans, så anerkender jeg at det er et spørgsmål hvorom der kan være begrundet uenighed.
Heldigvis findes der et tredje og bedre svar på indvendingen, som ikke er afhængigt af hvor stærkt det anti-paternalistiske princip er (enkelte anti-paternalister mener at det er absolut), eller om det er velbegrundet (det er der, som nævnt, kompliceret teoretisk uenighed om). Det er nemlig ikke korrekt, at de politikker der er tale om er paternalistiske.
Det er de for det første ikke, fordi de ikke presser forældre til at vaccinere sig selv, men derimod til at lade deres børn vaccinere. Det er altså ikke en myndig person selv, som politikken gør noget ved, men derimod en umyndig person (barnet), som netop fordi det er umyndigt ikke er omfattet af det anti-paternalistiske princip. For det andet er sådanne politikker ikke (udelukkende) motiveret af hensynet til at beskytte det pågældende barn. De er også motiveret af hensynet til de andre personer, som bliver beskyttet gennem flok-immunitet.
Det betyder, kort sagt, at det anti-paternalistiske princip er irrelevant, og at det ikke kan bruges som grundlag for en indvending mod vaccinationsfremmende politikker.
En anden, og mere relevant indvending, er at pege på forældres særlige rolle i forhold til deres børn, og de rettigheder vi plejer at tilskrive forældre i den henseende. Vi mener i mange sammenhænge, at det er forældres ansvar og ret at bestemme hvad der skal ske med deres børn, og opfatter det som et indgreb i forældrenes autonomi, hvis staten blander sig. De fleste ville for eksempel nok protestere hvis staten forbød forældre at servere vingummier eller pommes fritter for deres børn, fordi sådan mad er usund, for slet ikke at snakke om hvis staten stillede krav til hvor meget fjernsyn de måtte se, hvilke hobbyer de skulle dyrke, eller hvilke bøger de skulle læse som godnathistorie.
Der er to gode argumenter for sådanne forældrerettigheder. Det ene er det teleologiske argument, at forældre i de fleste situationer er dem som bedst ved hvad deres børn har brug for, og er mest motiverede for at give dem det. Derfor er det i almindelighed det bedste for børnene, og dermed en god ide, at vi overlader ansvaret til forældrene.
Det andet er det liberale argument, at der findes flere forskellige forestillinger om hvad det gode liv er. Med lidt primitive og stereotype eksempler kan det for nogle være det at arbejde med et håndværk og være fodboldfan, for andre at arbejde akademisk og spille musik, og for nogle tredje at arbejde kreativt og rejse i hele verden. Fordi der findes sådanne forskellige forestillinger, og fordi de er centrale for menneskers identitet og relationer, så har forældrene ret til at forsøge at give deres egen forestilling om det gode liv videre (kun til "at forsøge", for børn har også ret til at vælge en anden ide om det gode liv end deres forældres).
Indvendingen er mere relevant end den forrige indvending, fordi det indlysende er et indgreb i forældres ret til at bestemme hvad der skal ske med deres børn, hvis man lægger pres på dem for at vaccinere. Alligevel er den ikke overbevisende, af to grunde.
For det første, så er det klart at der er væsentlige grænser for hvilke beslutninger, som forældre kan tillade sig at træffe om deres børn. Groft sagt tillader vi ikke at forældre træffer beslutninger, som indlysende skader børnene. Det kan vi let forklare, for netop i sådanne situationer støtter de to argumenter for forældrerettigheder ikke længere rettigheden. Hvis en beslutning skader barnet, så har vi at gøre med en situation, hvor forældrene enten tager fejl om hvad deres børn har mest brug for eller ikke er motiverede for at give dem det. Og hvis en beslutning skader barnet, så begrænser den (i en eller anden grad) barnets muligheder for at forfølge forskellige livsbaner, inklusive nogle andre end den som forældrene foretrækker. Givetvis er der en form for bagatelgrænse hvor skaden er for lille, til at det for samfundet er værd, at afsætte ressourcer, til at gribe ind i forældrenes ret til at bestemme (det er faktisk sundere at spise gulerødder end vingummier...). Men når det drejer sig om så alvorlige risici som dem der følger af børnesygdomme, så er vi langt over en sådan grænse.
For det andet, så er det endnu mindre oplagt at forældrenes ret til at bestemme over deres børn kan retfærdiggøre at skade andre, end at deres ret til at bestemme over sig selv kan. Og beslutningen om ikke at vaccinere barnet udsætter stadig andre personer for risici, selvom den nu begrundes med forældrerettigheder. Tilsvarende ville det være absurd, at forsvare sit barns ret til at slå andre børn i hovedet med en skovl, med at man som forælder har besluttet at ens børn gerne må slå (sig selv, hinanden, andre...), og at man har ret til at bestemme over sit barn. Retten til at bestemme over sit barn strækker sig ikke til at legitimere, at barnet skader andre eller udsætter dem for uønskede risici for skade, heller ikke når det er risikoen for børnesygdomme vi taler om.
De fleste af os mener ikke, at den type indgreb i vores personlige frihed er specielt problematiske. Det er der den helt banale grund til, at de sikrer at vi ikke er til fare for hverken os selv eller andre mennesker. Selv klassiske liberale og libertarianere (for eksempel John Stuart Mill og Robert Nozick) anerkender, at hensynet til personlig frihed har netop den grænse: det tillader ikke at én person er til risiko for eller påfører en anden person skade.
Når det drejer sig om hvorvidt børn skal vaccineres, så er det imidlertid helt op til forældrene, og det til trods for, at beslutningen om ikke at vaccinere påfører både det enkelte barn og andre mennesker riskoen for potentielt alvorlige sygdomme. Hvorfor egentlig det?
De seneste måneder har jeg arbejdet på et projekt om vaccinationsetik betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har fokuseret på problemet med, at alt for mange forældre vælger ikke at vaccinere deres børn mod de mest almindelige børnesygdomme. I første indlæg fokuserede jeg på spørgsmålet om hvorfor faldende vaccinationsrater er et problem. I andet indlæg præsenterede jeg tre strategier for hvad man kan gøre ved problemet. I dette tredje og sidste indlæg kigger jeg på, om de tiltag man kunne gøre brug af, er etisk forsvarlige.
Etiske overvejelser: autonomi og forældre-rettigheder
Det mest oplagte argument for vaccination er, at vacciner reducerer risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, både for den vaccinerede og for andre. Givet det ekstremt plausible synspunkt at vi har stærk grund til at formindske risikoen for alvorlige sygdomme og lidelse, så har vi altså stærk grund til at vaccinere, og til at forsøge at få forældre til at vaccinere (Nørdenote: nogle tænkere lægger også vægt på fairness/free-rider- og dydsetiske begrundelser; jeg er skeptisk overfor de baggrundsteorier de hviler på, så jeg diskuterer dem ikke her, men hvis de har fat i noget, så er der et endnu stærkere samlet argument for at vaccinere).
Alligevel vil mange nok mene at der kan være noget problematisk ved at forsøge at få vaccineskeptiske forældre til alligevel at vaccinere deres børn, enten ved at bruge manipulerende nudges, eller ved at lægge pres på dem. Det viser sig bare at være svært at give et godt argument for hvad præcist problemet skulle være.
En første indvending er, at sådanne indgreb er paternalistiske. Mange betragter det som et grundlæggende princip for liberale samfund at staten ikke bør gribe ind i individers frihed, undtagen når det er nødvendigt for at beskytte andre individer. Det anti-paternalistiske princip hævder således at det normalt er moralsk forkert, hvis staten forhindrer en myndig person i at gøre hvad vedkommende ønsker, for at beskytte personen selv. Grundlaget for princippet er forestillingen om at personers autonomi - deres evne til at træffe reflekterede, rationelle beslutninger om hvordan deres liv skal udfolde sig - er moralsk vigtig, og fortjener at blive beskyttet.
Nogle kritikere af vaccinationsfremmende politikker har fremført, at (i hvert fald nogle af) disse politikker krænker myndige personer på en måde som er omfattet af det anti-paternalistiske princip, og at de derfor er moralsk forkerte. Er det en god indvending?
Et første svar kunne være at pege på, at der er uenighed i forskningen om hvor bredt kvalifikationen "normalt" skal forstås. På den ene side mener mange, at små indgreb i personers frihed kan forsvares, som for eksempel lovkravet om at bruge sikkerhedssele, og på den anden side mener mange at indgreb kan forsvares hvis den beskyttelse staten giver er tilstrækkelig vigtig, for eksempel at forhindre personen i at begå selvmord. Det er således et åbent spørgsmål om netop vaccination er et tilstrækkeligt lille indgreb og tilstrækkeligt meget beskyttelse, til at det anti-paternalistiske princip må vige. Selvom jeg mener, at det er et oplagt svar, så er der som nævnt uenighed i faglitteraturen, så det kan være værd at overveje alternative svar.
Et andet svar kunne være at udfordre selve forestillingen om, at autonomi er moralsk vigtig. Der er stærke argumenter i forskningen for, at fortalere for autonomi i bedste fald overdriver dens betydning, og i værste fald er helt på vildspor. Dette svar har imidlertid samme ulempe som det første: det er teoretisk kontroversielt, og selvom jeg personligt hører til de som mener at autonomi kun har instrumentel moralsk relevans, så anerkender jeg at det er et spørgsmål hvorom der kan være begrundet uenighed.
Heldigvis findes der et tredje og bedre svar på indvendingen, som ikke er afhængigt af hvor stærkt det anti-paternalistiske princip er (enkelte anti-paternalister mener at det er absolut), eller om det er velbegrundet (det er der, som nævnt, kompliceret teoretisk uenighed om). Det er nemlig ikke korrekt, at de politikker der er tale om er paternalistiske.
Det er de for det første ikke, fordi de ikke presser forældre til at vaccinere sig selv, men derimod til at lade deres børn vaccinere. Det er altså ikke en myndig person selv, som politikken gør noget ved, men derimod en umyndig person (barnet), som netop fordi det er umyndigt ikke er omfattet af det anti-paternalistiske princip. For det andet er sådanne politikker ikke (udelukkende) motiveret af hensynet til at beskytte det pågældende barn. De er også motiveret af hensynet til de andre personer, som bliver beskyttet gennem flok-immunitet.
Det betyder, kort sagt, at det anti-paternalistiske princip er irrelevant, og at det ikke kan bruges som grundlag for en indvending mod vaccinationsfremmende politikker.
En anden, og mere relevant indvending, er at pege på forældres særlige rolle i forhold til deres børn, og de rettigheder vi plejer at tilskrive forældre i den henseende. Vi mener i mange sammenhænge, at det er forældres ansvar og ret at bestemme hvad der skal ske med deres børn, og opfatter det som et indgreb i forældrenes autonomi, hvis staten blander sig. De fleste ville for eksempel nok protestere hvis staten forbød forældre at servere vingummier eller pommes fritter for deres børn, fordi sådan mad er usund, for slet ikke at snakke om hvis staten stillede krav til hvor meget fjernsyn de måtte se, hvilke hobbyer de skulle dyrke, eller hvilke bøger de skulle læse som godnathistorie.
Der er to gode argumenter for sådanne forældrerettigheder. Det ene er det teleologiske argument, at forældre i de fleste situationer er dem som bedst ved hvad deres børn har brug for, og er mest motiverede for at give dem det. Derfor er det i almindelighed det bedste for børnene, og dermed en god ide, at vi overlader ansvaret til forældrene.
Det andet er det liberale argument, at der findes flere forskellige forestillinger om hvad det gode liv er. Med lidt primitive og stereotype eksempler kan det for nogle være det at arbejde med et håndværk og være fodboldfan, for andre at arbejde akademisk og spille musik, og for nogle tredje at arbejde kreativt og rejse i hele verden. Fordi der findes sådanne forskellige forestillinger, og fordi de er centrale for menneskers identitet og relationer, så har forældrene ret til at forsøge at give deres egen forestilling om det gode liv videre (kun til "at forsøge", for børn har også ret til at vælge en anden ide om det gode liv end deres forældres).
Indvendingen er mere relevant end den forrige indvending, fordi det indlysende er et indgreb i forældres ret til at bestemme hvad der skal ske med deres børn, hvis man lægger pres på dem for at vaccinere. Alligevel er den ikke overbevisende, af to grunde.
For det første, så er det klart at der er væsentlige grænser for hvilke beslutninger, som forældre kan tillade sig at træffe om deres børn. Groft sagt tillader vi ikke at forældre træffer beslutninger, som indlysende skader børnene. Det kan vi let forklare, for netop i sådanne situationer støtter de to argumenter for forældrerettigheder ikke længere rettigheden. Hvis en beslutning skader barnet, så har vi at gøre med en situation, hvor forældrene enten tager fejl om hvad deres børn har mest brug for eller ikke er motiverede for at give dem det. Og hvis en beslutning skader barnet, så begrænser den (i en eller anden grad) barnets muligheder for at forfølge forskellige livsbaner, inklusive nogle andre end den som forældrene foretrækker. Givetvis er der en form for bagatelgrænse hvor skaden er for lille, til at det for samfundet er værd, at afsætte ressourcer, til at gribe ind i forældrenes ret til at bestemme (det er faktisk sundere at spise gulerødder end vingummier...). Men når det drejer sig om så alvorlige risici som dem der følger af børnesygdomme, så er vi langt over en sådan grænse.
For det andet, så er det endnu mindre oplagt at forældrenes ret til at bestemme over deres børn kan retfærdiggøre at skade andre, end at deres ret til at bestemme over sig selv kan. Og beslutningen om ikke at vaccinere barnet udsætter stadig andre personer for risici, selvom den nu begrundes med forældrerettigheder. Tilsvarende ville det være absurd, at forsvare sit barns ret til at slå andre børn i hovedet med en skovl, med at man som forælder har besluttet at ens børn gerne må slå (sig selv, hinanden, andre...), og at man har ret til at bestemme over sit barn. Retten til at bestemme over sit barn strækker sig ikke til at legitimere, at barnet skader andre eller udsætter dem for uønskede risici for skade, heller ikke når det er risikoen for børnesygdomme vi taler om.
Samlet set er det altså svært at
forklare, hvorfor det skulle være moralsk problematisk at bruge
vaccinationsfremmende tiltag, også de tiltag som lægger pres på forældrene.
Utvivlsomt vil mange forældre opleve et sådant pres som ubehageligt og
illegitimt, og deres frustrationer tæller imod at bruge tiltagene. Men de skal
vejes imod den risiko som vi udsætter uskyldige mennesker for ved at lade være.
Og når vi skal vælge mellem frustrationer på den ene side, og sygdom, lidelse
og død på den anden, så bør det ikke være svært at se, hvad som vejer tungest.
onsdag den 27. april 2016
Vaccine-skepsis og obligatoriske børnevaccinationer 2
De seneste måneder har jeg arbejdet på et projekt om vaccinationsetik
betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har fokuseret på problemet med, at alt
for mange forældre vælger ikke at vaccinere deres børn mod de mest
almindelige børnesygdomme. I første indlæg fokuserede jeg på spørgsmålet om hvorfor faldende vaccinationsrater er et problem. I dette præsenterer jeg tre strategier for hvad man kan gøre ved problemet, inden jeg i tredje og sidste indlæg diskuterer om sådanne tiltag er etisk forsvarlige.
Hvad stiller vi op med de forældre som ikke vaccinerer deres børn?
Som Politiken præsenterer, understreger en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen at faldende vaccinationsdækning er et alvorligt problem i Danmark. En lille procentdel af befolkningen kan ikke vaccineres - børn der er for små, og personer som ikke kan tåle vacciner. Men langt størstedelen af de børn, som ikke bliver vaccineret, kunne godt vaccineres. Hvad stiller vi op for at få flere af dem med?
Der er groft sagt tre muligheder: den første er at bruge informationskampagner; den anden er at benytte såkaldte "nudges"; den tredje er at lægge pres på forældrene.
Den måske mest oplagte mulighed er den første: at sætte fokus på problemet, og give forældre bedre adgang til information om hvorfor det er vigtigt, at børn bliver vaccinerede. For én gruppe forældre, som ender med ikke at vaccinere fordi de glemmer det, eller ikke har tænkt over at det er vigtigt, kan sådanne kampagner være en effektiv påmindelse. Men for en anden gruppe vil de have begrænset, ingen eller negativ effekt. En voksende gruppe af såkaldt "vaccinations-skeptiske" forældre vælger nemlig aktivt vaccination fra, typisk fordi de har hentet information på nettet om, at børnesygdomme er stort set ufarlige, mens vacciner modsat har alvorlige risici.
Det kan umiddelbart virke overraskende at nogen ender med at mene, at risikoen ved at vaccinere er større end risikoen ved at lade være. Det mest berømte studie som skulle vise at der var alvorlige risici ved vaccination, Andrew Wakefields fra 1998, er for længst afsløret som vildledende humbug, og bruges i dag primært på videnskabsteoretiske kurser som illustration af svaghederne i det videnskabelige system (dvs. "Hvordan kunne det lykkes Wakefield at publicere?").
Samtidig har en hel række grundige systematiske undersøgelser (Cochrane, Pediatrics, National Academy of Sciences, Vaccine) definitivt konkluderet at de alvorlige risici, som vacciner er blevet mistænkt for, ikke findes, og at de risici der er ved vacciner er små, velkendte, og langt mindre end risikoen ved ikke at blive vaccineret (Nørdenote: systematiske undersøgelser er komplicerede størrelser, men også så seje at (nogle...) forskere nærmest kan få gåsehud af begejstring. I denne sammenhæng er det tilstrækkeligt at bemærke, at de er det uden sammenligning bedste grundlag for at bevise noget i medicin. For de nysgerrige giver Ben Goldacre en god introduktion her).
Men en kombination af svagheder i den menneskelige psykologi og en sensationshungrende presse kan hurtigt komme til at skabe falske indtryk.
Hvad medierne angår, så er der næppe tvivl om at historien "vaccine A kan måske give børn X!" (indsæt selv en passende rædselsvækkende lidelse) får mere plads og opmærksomhed end den nøgterne konklusion "nej, det har vi nu entydigt bevist at det kunne den ikke". Samtidig praktiserer mange medier en misforstået form for balance, hvor konkurrerende synspunkter gives samme plads og autoritet, nogle gange uanset hvor fejlagtigt, svindelagtigt, og indlysende tåbeligt det ene synspunkt kan være. Det giver et falsk indtryk af at der er substantiel uenighed og begrundet tvivl om ting, som videnskabeligt set er afklarede (jeg kigger på jer, klimaskeptikere...).
Sådanne skævheder i mediernes fremstilling skaber problemer fordi de spiller sammen med systematiske svagheder i menneskers evne til at træffe beslutninger. Mennesker er bedre til at huske én sensational og følelsesladet historie end fire tørre, kringlede statistiske undersøgelser (hvilket er en del af baggrunden for den såkaldte availability heuristic). Vi er også tilbøjelige til at lægge større vægt på at undgå at skabe risici, for eksempel ved at vaccinere et barn, end på at fjerne eksisterende risici, for eksempel fra de børnesygdomme som vaccinen forhindrer (det såkaldte omission bias). Endvidere har mange en besynderlig ide om at "det naturlige" er bedre end "det unaturlige", og placerer sygdomme i den første kategori og vacciner i den anden (det viser sig at være meget (meget!) svært både at definere "naturligt" på en fornuftig måde, og at forklare hvorfor det skulle være godt i sig selv at være naturligt). Og endelig er det sådan, at har vi først overbevist os selv om en ide, og taget vigtige beslutninger baseret på den, så vil vi meget nødigt indrømme at vi tog fejl, hvilket får os til at afvise information der kaster tvivl på ideen (det såkaldte confirmation bias).
Af alle disse grunde er det overordentlig vanskeligt, at få vaccine-skeptiske forældre til at ændre adfærd alene ved at give dem mere og bedre information. For denne gruppen er det sandsynligvis nødvendigt at tage nudges eller pres i brug. Et nudge som allerede benyttes (siden 2014) er skriftlige påmindelser til de forældre, som glemmer at vaccinere. Det har haft en lille men signifikant virkning for nogle typer vacciner. Men for at løfte vaccinationsdækningen med de ca.15% som mangler er det ikke tilstrækkeligt.
Det mest oplagte nudge i dansk sammenhæng er en anden ændring af praksis, således at børn automatisk tildeles en tid til vaccination (selvfølgelig med mulighed for at forældre kan ændre eller aflyse den). En sådan ordning kender de fleste danskere for eksempel fra skoletandlægen. Ikke alene vil det yderligere hjælpe de glemsomme med at huske at få vaccineret børnene, der er også god grund til at tro at det kan få ellers skeptiske forældre til at alligevel at vaccinere. For det er nemmere at lade være med at melde sig til, end at skulle ringe og aflyse en tid, hvor man potentielt skal forklare sin familielæge hvorfor man ikke vil vaccinere. Det er i det hele taget nemmere bare at følge med strømmen, end at lave kursen om (det såkaldte status quo bias).
Samtidig så vender nudget den effekt jeg bemærkede ovenfor på hovedet: nu føler man sig pludselig ansvarlig for at have skabt risikoen for at blive syg, fordi man har handlet ved at framelde sit barn. Vi ved fra systemer for organdonation, at selv så tilsyneladende banale ændringer kan gøre en stor forskel for folks adfærd: de lande som bruger opt-out systemer har langt flere registrerede donorer, end de lande der som Danmark bruger opt-in ordninger.
Endelig kan man lægge pres på forældrene. I USA er det en betingelse for indmeldelse i skolen, at barnet har gennemgået det anbefalede vaccinationsprogram. Man kan tilsvarende forestille sig, at det blev gjort til et krav for indmeldelse i institutioner og skoler i Danmark (helst uden de smuthuller som mange amerikanske stater har indført). Ved at tvinge forældre til at vælge mellem om de vil undgå vaccination eller bruge institutioner, så aktiverer loven det incitament som i forvejen spiller en vigtig rolle: nemlig forældrenes ønske om at gøre det bedste for deres børn. Netop derfor kan en sådan politik få selv skeptiske forældre til at vaccinere. Det ses i USA ved, at der er en klar sammenhæng mellem hvor let det er at opnå en undtagelse fra kravet i den enkelte stat, og hvor mange børn som vaccineres.
Det oplagte spørgsmål er imidlertid om sådanne politiske tiltag er etisk forsvarlige. Det kigger jeg nærmere på i næste, og sidste, indlæg.
Hvad stiller vi op med de forældre som ikke vaccinerer deres børn?
Som Politiken præsenterer, understreger en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen at faldende vaccinationsdækning er et alvorligt problem i Danmark. En lille procentdel af befolkningen kan ikke vaccineres - børn der er for små, og personer som ikke kan tåle vacciner. Men langt størstedelen af de børn, som ikke bliver vaccineret, kunne godt vaccineres. Hvad stiller vi op for at få flere af dem med?
Der er groft sagt tre muligheder: den første er at bruge informationskampagner; den anden er at benytte såkaldte "nudges"; den tredje er at lægge pres på forældrene.
Den måske mest oplagte mulighed er den første: at sætte fokus på problemet, og give forældre bedre adgang til information om hvorfor det er vigtigt, at børn bliver vaccinerede. For én gruppe forældre, som ender med ikke at vaccinere fordi de glemmer det, eller ikke har tænkt over at det er vigtigt, kan sådanne kampagner være en effektiv påmindelse. Men for en anden gruppe vil de have begrænset, ingen eller negativ effekt. En voksende gruppe af såkaldt "vaccinations-skeptiske" forældre vælger nemlig aktivt vaccination fra, typisk fordi de har hentet information på nettet om, at børnesygdomme er stort set ufarlige, mens vacciner modsat har alvorlige risici.
Det kan umiddelbart virke overraskende at nogen ender med at mene, at risikoen ved at vaccinere er større end risikoen ved at lade være. Det mest berømte studie som skulle vise at der var alvorlige risici ved vaccination, Andrew Wakefields fra 1998, er for længst afsløret som vildledende humbug, og bruges i dag primært på videnskabsteoretiske kurser som illustration af svaghederne i det videnskabelige system (dvs. "Hvordan kunne det lykkes Wakefield at publicere?").
Samtidig har en hel række grundige systematiske undersøgelser (Cochrane, Pediatrics, National Academy of Sciences, Vaccine) definitivt konkluderet at de alvorlige risici, som vacciner er blevet mistænkt for, ikke findes, og at de risici der er ved vacciner er små, velkendte, og langt mindre end risikoen ved ikke at blive vaccineret (Nørdenote: systematiske undersøgelser er komplicerede størrelser, men også så seje at (nogle...) forskere nærmest kan få gåsehud af begejstring. I denne sammenhæng er det tilstrækkeligt at bemærke, at de er det uden sammenligning bedste grundlag for at bevise noget i medicin. For de nysgerrige giver Ben Goldacre en god introduktion her).
Men en kombination af svagheder i den menneskelige psykologi og en sensationshungrende presse kan hurtigt komme til at skabe falske indtryk.
Hvad medierne angår, så er der næppe tvivl om at historien "vaccine A kan måske give børn X!" (indsæt selv en passende rædselsvækkende lidelse) får mere plads og opmærksomhed end den nøgterne konklusion "nej, det har vi nu entydigt bevist at det kunne den ikke". Samtidig praktiserer mange medier en misforstået form for balance, hvor konkurrerende synspunkter gives samme plads og autoritet, nogle gange uanset hvor fejlagtigt, svindelagtigt, og indlysende tåbeligt det ene synspunkt kan være. Det giver et falsk indtryk af at der er substantiel uenighed og begrundet tvivl om ting, som videnskabeligt set er afklarede (jeg kigger på jer, klimaskeptikere...).
Sådanne skævheder i mediernes fremstilling skaber problemer fordi de spiller sammen med systematiske svagheder i menneskers evne til at træffe beslutninger. Mennesker er bedre til at huske én sensational og følelsesladet historie end fire tørre, kringlede statistiske undersøgelser (hvilket er en del af baggrunden for den såkaldte availability heuristic). Vi er også tilbøjelige til at lægge større vægt på at undgå at skabe risici, for eksempel ved at vaccinere et barn, end på at fjerne eksisterende risici, for eksempel fra de børnesygdomme som vaccinen forhindrer (det såkaldte omission bias). Endvidere har mange en besynderlig ide om at "det naturlige" er bedre end "det unaturlige", og placerer sygdomme i den første kategori og vacciner i den anden (det viser sig at være meget (meget!) svært både at definere "naturligt" på en fornuftig måde, og at forklare hvorfor det skulle være godt i sig selv at være naturligt). Og endelig er det sådan, at har vi først overbevist os selv om en ide, og taget vigtige beslutninger baseret på den, så vil vi meget nødigt indrømme at vi tog fejl, hvilket får os til at afvise information der kaster tvivl på ideen (det såkaldte confirmation bias).
Af alle disse grunde er det overordentlig vanskeligt, at få vaccine-skeptiske forældre til at ændre adfærd alene ved at give dem mere og bedre information. For denne gruppen er det sandsynligvis nødvendigt at tage nudges eller pres i brug. Et nudge som allerede benyttes (siden 2014) er skriftlige påmindelser til de forældre, som glemmer at vaccinere. Det har haft en lille men signifikant virkning for nogle typer vacciner. Men for at løfte vaccinationsdækningen med de ca.15% som mangler er det ikke tilstrækkeligt.
Det mest oplagte nudge i dansk sammenhæng er en anden ændring af praksis, således at børn automatisk tildeles en tid til vaccination (selvfølgelig med mulighed for at forældre kan ændre eller aflyse den). En sådan ordning kender de fleste danskere for eksempel fra skoletandlægen. Ikke alene vil det yderligere hjælpe de glemsomme med at huske at få vaccineret børnene, der er også god grund til at tro at det kan få ellers skeptiske forældre til at alligevel at vaccinere. For det er nemmere at lade være med at melde sig til, end at skulle ringe og aflyse en tid, hvor man potentielt skal forklare sin familielæge hvorfor man ikke vil vaccinere. Det er i det hele taget nemmere bare at følge med strømmen, end at lave kursen om (det såkaldte status quo bias).
Samtidig så vender nudget den effekt jeg bemærkede ovenfor på hovedet: nu føler man sig pludselig ansvarlig for at have skabt risikoen for at blive syg, fordi man har handlet ved at framelde sit barn. Vi ved fra systemer for organdonation, at selv så tilsyneladende banale ændringer kan gøre en stor forskel for folks adfærd: de lande som bruger opt-out systemer har langt flere registrerede donorer, end de lande der som Danmark bruger opt-in ordninger.
Endelig kan man lægge pres på forældrene. I USA er det en betingelse for indmeldelse i skolen, at barnet har gennemgået det anbefalede vaccinationsprogram. Man kan tilsvarende forestille sig, at det blev gjort til et krav for indmeldelse i institutioner og skoler i Danmark (helst uden de smuthuller som mange amerikanske stater har indført). Ved at tvinge forældre til at vælge mellem om de vil undgå vaccination eller bruge institutioner, så aktiverer loven det incitament som i forvejen spiller en vigtig rolle: nemlig forældrenes ønske om at gøre det bedste for deres børn. Netop derfor kan en sådan politik få selv skeptiske forældre til at vaccinere. Det ses i USA ved, at der er en klar sammenhæng mellem hvor let det er at opnå en undtagelse fra kravet i den enkelte stat, og hvor mange børn som vaccineres.
Det oplagte spørgsmål er imidlertid om sådanne politiske tiltag er etisk forsvarlige. Det kigger jeg nærmere på i næste, og sidste, indlæg.
onsdag den 20. april 2016
Vaccine-skepsis og obligatoriske børnevaccinationer 1
De seneste måneder har jeg
arbejdet på et projekt om vaccinationsetik betalt af GlaxoSmithKline. Jeg har
fokuseret på problemet med, at alt for mange forældre vælger ikke at vaccinere
deres børn mod de mest almindelige børnesygdomme. De tre spørgsmål jeg har
forsøgt at besvare er 1) Er faldende vaccinationsrater et problem?, 2)
hvad kan man i givet fald gøre ved det?, og 3) er sådanne tiltag etisk forsvarlige?
De svar jeg er nået frem til på hvert spørgsmål, præsenterer jeg et for et i dette og de næste to blog-indlæg (her: 2, og her: 3).
(Advarsel: svarene på spørgsmål 1 og 2 er ikke særligt filosofiske - læsere som er mest interesserede i filosofi kan overveje at nøjes med at læse det tredje indlæg)
Vaccinationsproblemet i en nøddeskal
Det danske børnevaccinationsprogram har to centrale kombinationsvacciner: en mod difteri, stivkrampe, kighoste, polio, og meningitis, og en mod mæslinger, fåresyge, og røde hunde. For at beskytte effektivt gives den første tre gange i løbet af barnets første leveår, den anden to gange i løbet af de første par år (normalt ved 15 måneder og 4 år). I 80'erne og først i 90'erne blev næsten alle børn vaccineret (typisk mindst 95% af en årgang), men især de sidste ti år er det gået dårligere (WHO). I årene 2005-2014 var det i gennemsnit kun 91,3% af en årgang som fik de fornødne tre doser af den første vaccine, og 87% af en årgang som fik begge de fornødne doser af den anden.
Det er først og fremmest et problem for de børn som ikke bliver vaccineret. Flere af sygdommene er i dag meget sjældne i Danmark, men de kan være livstruende når små børn bliver smittet, og har smertefulde sygdomsforløb og risiko for alvorlige konsekvenser selv når man ikke dør af dem (Sundhedsstyrelsen). En ofte undervurderet sygdom som mæslinger kan have dødsrater op til 10% i tredje verdens lande, men selv i Vesteuropa og USA dræber den mellem 3:1000 og 1:4000 af de smittede, med den største risiko for små børn.
Men det er også et problem fordi de børn, som ikke bliver vaccineret, risikerer at smitte andre hvis de selv bliver syge. Det gælder andre børn, som er for små til at de er nået at blive vaccineret, personer som ikke kan blive vaccineret, f.eks. fordi de har svækket immunforsvar eller fordi de er allergikere, og personer som er blevet vaccineret, men for hvem vaccinenen ikke har skabt immunitet (selv de anbefalede doser vaccine giver typisk kun immunitet til omkring 95% af de vaccinerede).
Problemet bliver større jo flere som vælger ikke at blive vaccineret, fordi den fælles beskyttelse, såkaldt flok-immunitet, derved svækkes og forsvinder. Flok-immunitet opstår ved, at en person som bliver smittet med sygdommen ikke kan skabe en epidemi, hvis tilstrækkelig mange andre er beskyttede.
Vi kan for eksempel forestille os at ingen er beskyttede, og at en person smittet med sygdommen Z typisk smitter 7 andre. Disse 7 smitter så hver 7 andre (49...), som igen smitter 7 andre (343...), og så fremdeles. I en komplet ubeskyttet befolkning kan en sygdom brede sig som en steppebrand. Men hvis 87% af befolkningen er beskyttet, så smitter den første person kun "0.91 person" (dvs. der er, groft sagt, 91% chance for at hun smitter netop en person, og 9% chance for at hun ikke smitter nogen). Sygdommen dør hurtigt ud, fordi for mange er beskyttede til at den kan sprede sig.
Det er flok-immunitet som sikrer, at de personer som ikke er blevet vaccinerede, ikke kan blive vaccinerede, eller ikke er blevet immune af deres vaccination, alligevel er beskyttede mod at blive syge. Men som eksemplet ovenfor viser, så afhænger tærsklen for flok-immunitet af, hvor smitsom en sygdom typisk er.
Og her er problemets kerne. For nogle af de sygdomme som børnevaccinationerne dækker, er overordentligt smitsomme. En mæslinge-ramt smitter for eksempel typisk mellem 12 og 16 andre, hvis ikke de er beskyttede. Det betyder at 92-94% af befolkningen skal være beskyttede mod mæslinger for at forhindre at smitten kan sprede sig. Og da vacciner kun er ca. 95% effektive, så betyder det at 96-99% af befolkningen skal vaccineres for at skabe flok-immunitet. Det er vi for tiden med 87% af en årgang alt for langt fra.
Tilsvarende er vi med 91% kun lige akkurat i stand til at skabe flok-immunitet mod difteri og polio - begge sygdomme som er meget sjældne i Europa, men som er ekstremt farlige. Difteri dræber ca. 10% af de smittede, selv i højt udviklede lande, og polio kan forårsage lammelse og alvorlige misdannelser.
De svar jeg er nået frem til på hvert spørgsmål, præsenterer jeg et for et i dette og de næste to blog-indlæg (her: 2, og her: 3).
(Advarsel: svarene på spørgsmål 1 og 2 er ikke særligt filosofiske - læsere som er mest interesserede i filosofi kan overveje at nøjes med at læse det tredje indlæg)
Vaccinationsproblemet i en nøddeskal
Det danske børnevaccinationsprogram har to centrale kombinationsvacciner: en mod difteri, stivkrampe, kighoste, polio, og meningitis, og en mod mæslinger, fåresyge, og røde hunde. For at beskytte effektivt gives den første tre gange i løbet af barnets første leveår, den anden to gange i løbet af de første par år (normalt ved 15 måneder og 4 år). I 80'erne og først i 90'erne blev næsten alle børn vaccineret (typisk mindst 95% af en årgang), men især de sidste ti år er det gået dårligere (WHO). I årene 2005-2014 var det i gennemsnit kun 91,3% af en årgang som fik de fornødne tre doser af den første vaccine, og 87% af en årgang som fik begge de fornødne doser af den anden.
Det er først og fremmest et problem for de børn som ikke bliver vaccineret. Flere af sygdommene er i dag meget sjældne i Danmark, men de kan være livstruende når små børn bliver smittet, og har smertefulde sygdomsforløb og risiko for alvorlige konsekvenser selv når man ikke dør af dem (Sundhedsstyrelsen). En ofte undervurderet sygdom som mæslinger kan have dødsrater op til 10% i tredje verdens lande, men selv i Vesteuropa og USA dræber den mellem 3:1000 og 1:4000 af de smittede, med den største risiko for små børn.
Men det er også et problem fordi de børn, som ikke bliver vaccineret, risikerer at smitte andre hvis de selv bliver syge. Det gælder andre børn, som er for små til at de er nået at blive vaccineret, personer som ikke kan blive vaccineret, f.eks. fordi de har svækket immunforsvar eller fordi de er allergikere, og personer som er blevet vaccineret, men for hvem vaccinenen ikke har skabt immunitet (selv de anbefalede doser vaccine giver typisk kun immunitet til omkring 95% af de vaccinerede).
Problemet bliver større jo flere som vælger ikke at blive vaccineret, fordi den fælles beskyttelse, såkaldt flok-immunitet, derved svækkes og forsvinder. Flok-immunitet opstår ved, at en person som bliver smittet med sygdommen ikke kan skabe en epidemi, hvis tilstrækkelig mange andre er beskyttede.
Vi kan for eksempel forestille os at ingen er beskyttede, og at en person smittet med sygdommen Z typisk smitter 7 andre. Disse 7 smitter så hver 7 andre (49...), som igen smitter 7 andre (343...), og så fremdeles. I en komplet ubeskyttet befolkning kan en sygdom brede sig som en steppebrand. Men hvis 87% af befolkningen er beskyttet, så smitter den første person kun "0.91 person" (dvs. der er, groft sagt, 91% chance for at hun smitter netop en person, og 9% chance for at hun ikke smitter nogen). Sygdommen dør hurtigt ud, fordi for mange er beskyttede til at den kan sprede sig.
Det er flok-immunitet som sikrer, at de personer som ikke er blevet vaccinerede, ikke kan blive vaccinerede, eller ikke er blevet immune af deres vaccination, alligevel er beskyttede mod at blive syge. Men som eksemplet ovenfor viser, så afhænger tærsklen for flok-immunitet af, hvor smitsom en sygdom typisk er.
Og her er problemets kerne. For nogle af de sygdomme som børnevaccinationerne dækker, er overordentligt smitsomme. En mæslinge-ramt smitter for eksempel typisk mellem 12 og 16 andre, hvis ikke de er beskyttede. Det betyder at 92-94% af befolkningen skal være beskyttede mod mæslinger for at forhindre at smitten kan sprede sig. Og da vacciner kun er ca. 95% effektive, så betyder det at 96-99% af befolkningen skal vaccineres for at skabe flok-immunitet. Det er vi for tiden med 87% af en årgang alt for langt fra.
Tilsvarende er vi med 91% kun lige akkurat i stand til at skabe flok-immunitet mod difteri og polio - begge sygdomme som er meget sjældne i Europa, men som er ekstremt farlige. Difteri dræber ca. 10% af de smittede, selv i højt udviklede lande, og polio kan forårsage lammelse og alvorlige misdannelser.
Når problemet er så indlysende
rejser der sig to spørgsmål: hvorfor vaccinerer mange forældre ikke deres børn,
og hvad kan vi stille op for at få dem til at gøre det alligevel? Dem kigger
jeg på i næste indlæg.
Abonner på:
Opslag (Atom)